陳文敏等

【摘要】 目的：探討嬰幼兒先心病術(shù)后應(yīng)用卷曲導(dǎo)管（俗稱豬尾巴管）行腹膜透析在監(jiān)護室的護理方法，以達(dá)到有效的治療。方法 采用回顧分析法，對7例先心病術(shù)后低心排、急性腎損傷的患兒應(yīng)用卷曲導(dǎo)管導(dǎo)管行腹膜透析的護理方法進行總結(jié)分析。 結(jié)果 通過規(guī)范化的護理，7例患兒在腹膜透析的過程中均無并發(fā)癥發(fā)生，4例患兒病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至心外科普通病房繼續(xù)治療，其余3例患兒由于繼發(fā)多臟器功能衰竭嚴(yán)重死亡。 結(jié)論 在應(yīng)用卷曲導(dǎo)管對先心病術(shù)后低心排、急性腎損傷患兒行腹膜透析治療的過程中對患兒實施有效的護理方法，嚴(yán)密觀察病情變化，可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證腹膜透析的治療效果。

【關(guān)鍵詞】先心病術(shù)后；腹膜透析；卷曲導(dǎo)管；護理；嬰幼兒

【中圖分類號】R4731 6 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0014-01

心臟直視術(shù)后出現(xiàn)急性低心排出量綜合征（LCOS）、急性腎損傷（AKI），主要原因是術(shù)中和術(shù)后血容量不足、低血壓、腎血流減少等，而單純的藥物治療預(yù)后并不理想[1]。腹膜透析（ PD） 是一種簡便的腎臟替代治療方法，及早進行腹膜透析，糾正體內(nèi)酸中毒、高鉀血癥、有利于低心排出量綜合征及腎功能恢復(fù)?；仡櫸铱朴?012 年3 月至2013年9 月應(yīng)用卷曲導(dǎo)管代替PD管進行PD，治療嬰幼兒先心病術(shù)后LCOS、AKI，取得理想效果?，F(xiàn)將護理方法報道如下。

資料與方法

1.一般資料

以2012年3月—2013年9月間的7例先心病術(shù)后并發(fā)LCOS、AKI的患兒，應(yīng)用卷曲導(dǎo)管導(dǎo)管代替PD管進行PD，具體資料見表。

2.腹膜透析的指征 心臟術(shù)后腹膜透析時機的選擇宜早不宜遲，當(dāng)患兒出現(xiàn)連續(xù)2小時無尿或少尿，血鉀不斷上升和容量超負(fù)荷即開始腹膜透析[2]。

3.材料 深圳庫珀科技發(fā)展有限責(zé)任公司生產(chǎn)的DC-0820卷曲導(dǎo)管，廣州百特公司生產(chǎn)的1.5%、2.5%、4.25%的Baxter透析液。

4.置管方法 采用卷曲導(dǎo)管，選在臍旁2cm處為穿刺點。向恥骨聯(lián)合方向斜行進針，將其末端達(dá)膀胱直腸凹陷處，導(dǎo)管外接三通，三通一端接一次性輸液分裝袋進液，另一端接精密引流袋作為腹膜透析液的流出通道，通過調(diào)整三通的方向來進行進液或放液。導(dǎo)管用透明粘貼傷口敷料妥善固定于腹壁。

5.透析護理方法 透析液加溫至37℃，每次透析液量為20ml/kg，初始進液時間、保留時間及液體引出時間分別為30min、30min、60min，每次透析時間持續(xù)2小時，每天透析12次。然后根據(jù)血生化、尿量及超濾量調(diào)整透析液濃度和透析周期[3]。監(jiān)護記錄患兒腹膜透析開始時間、出入液體量和尿量、持續(xù)日程及尿量恢復(fù)時間，監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓及其他生命體征，記錄每次流液量及其性狀、超濾量，每3-4小時進行血氣分析及電解質(zhì)測定，每天測定血清肌酐、尿素氮及血漿蛋白含量。停止透析指征：循環(huán)穩(wěn)定，有足夠尿量（>2ml/kg/h），尿相對密度在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酐恢復(fù)在正常范圍。腹膜透析治療期間，心臟術(shù)后常規(guī)治療繼續(xù)進行，包括呼吸、循環(huán)的支持治療，并加強營養(yǎng)支持治療，每天補充蛋白質(zhì)或血漿，根據(jù)臨床檢驗結(jié)果及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

結(jié)果

7例先心病術(shù)后并發(fā)LCOS、AKI的患兒在腹膜透析的過程中，經(jīng)過對腹膜透析的規(guī)范化護理，7例患兒在腹膜透析的過程中均無并發(fā)癥的發(fā)生，4例患兒病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至心外科普通病房繼續(xù)治療，其余3例患兒由于多臟器功能衰竭嚴(yán)重死亡。

護理

除做好心血管專科護理及基礎(chǔ)護理外，還應(yīng)認(rèn)真做好以下幾點：1.根據(jù)醫(yī)囑選用透析液的濃度，檢查腹透液的質(zhì)量，使用前檢查析液 拉環(huán)有無脫落，有效期，有無滲漏。葡萄糖濃度越高，脫水效果越好，但高滲液有許多的不利之處，如可引起高血糖、高脂血癥、腹膜刺激等，故應(yīng)密切觀察透析效果，選擇適宜的透析液。

2.預(yù)熱透析液：預(yù)溫37℃左右（接近體溫）后才能使用，也可用電熱恒溫器持續(xù)加熱。注意：溫度過高會引起無菌性腹膜炎和滲血，過低會引起腹痛及透析率下降。

3.透析管護理：保持透析管暢通，每班以1u/ml的肝素液5ml注入證實透析管的通暢，但不可回抽，以防回抽時大網(wǎng)膜進入導(dǎo)管，造成導(dǎo)管的堵塞。此外要保持大便的通暢，遵醫(yī)囑使用開塞露通便，腹脹也可引起透析管暢通的不暢。如出現(xiàn)引流不暢，可改變患兒體位，輕揉腹部，或轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，稍微調(diào)整導(dǎo)管在腹腔的深淺度。如以上處理無效，則行床邊B超/X光檢查，發(fā)現(xiàn)為導(dǎo)管移位，可以重新調(diào)整導(dǎo)管。如為蛋白塊、纖維塊阻塞導(dǎo)管，可予以肝素加尿激酶，注入導(dǎo)管后并封管5 ～l0 h。如果仍不能解決則予以拔除導(dǎo)管，重新置管。

4.透析過程中觀察全身情況：包括心率、心律、血壓、中心靜脈壓、體溫、呼吸、皮膚和各種反應(yīng)，尤其是心律和血壓，隨時調(diào)整入液量和速度。每天監(jiān)測血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、血氣及電解質(zhì)，心要時監(jiān)測血漿蛋白，做細(xì)菌培養(yǎng)。觀察排出液的色、量、透明度，并每次稱量，精確計算出入量并詳細(xì)填寫記錄單。腹膜透析患者每日丟失大量蛋白質(zhì)，消耗增加，故需及時給予營養(yǎng)支持，可靜脈給予血漿、血蛋白或腸內(nèi)優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。如果患者液體出入量基本平衡，循環(huán)穩(wěn)定，有足夠尿量（>2ml/kg/h），尿相對密度在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂，血尿素氮<18mmol/L，血肌酐<176μmol/L，提示透析有效可遵醫(yī)囑暫停腹膜透析。在暫停腹膜透析期間，使用肝素液封管，觀察2天。2天后若無腹膜透析的指征則予拔管。

討論

由于嬰幼兒體重小，很難有相配套的血透裝置，而且四肢血管細(xì)，血液透析的血管通路難以建立。嬰幼兒腹膜面積相對較大，又不具成人血管硬化所致腹膜毛細(xì)血管改變， 嬰幼兒PD對溶質(zhì)清除率充分。因此PD可作為嬰幼兒腎功能衰竭的主要療法[4] 。 PD是利用腹膜的半透膜特性，將血液中的代謝產(chǎn)物等腎毒性物質(zhì)及多余的水分彌散或超濾入PD液中，清除體外，對血流動力學(xué)無影響，本組經(jīng)PD治療后，并發(fā)癥，死亡患兒均與PD治療無關(guān)。說明PD療效肯定、血流動力學(xué)穩(wěn)定，較血液透析更適合兒童。

嬰幼兒腹腔較小，個體差異較大，目前尚無嬰幼兒各年齡階段均適用的商用PD管[5]。以往我科將Tenckhofff腹膜透析導(dǎo)管剪短，末端刺側(cè)孔，進行外科手術(shù)置管PD。 但在治療中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相對于嬰幼兒腹腔過大，且嬰幼兒腹壁菲薄，難以埋置導(dǎo)管上的滌綸套，導(dǎo)管材質(zhì)過硬、彈性差，腹透液容易滲漏。 同時， 外科手術(shù)置管PD，耗時30-120min之間，且手術(shù)創(chuàng)傷大，心臟術(shù)后嬰幼兒病情重，病情變化快，需爭分奪秒的進行處理，故患兒很難耐受手術(shù)置管。而采用卷曲導(dǎo)管進行PD，無需開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，在穿刺過程中不會引起病情變化，不易出現(xiàn)PD液滲漏。此外床邊穿刺置管，操作簡便，耗時在10-15min之間，可以為患兒急救贏得時間。

本組采用卷曲導(dǎo)管行腹膜透析的7例先心病術(shù)后并發(fā)LCOS、 AKI的患兒，在腹膜透析的過程中均無并發(fā)癥的發(fā)生，4例患兒病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至心外科普通病房繼續(xù)治療，其余3例患兒由于多臟器功能衰竭死亡。綜上所述，應(yīng)用卷曲導(dǎo)管代替PD管進行PD具有損傷小、安全有效、操作簡便的特點，再加加強監(jiān)護及采取有效的護理措施，有助于降低病死率，是一種有效的、安全的治療手段。

參考文獻

[1] 姚建民，成杞潤，賈清仁，等.腹膜透析在小兒心臟術(shù)后急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（1）：37-38.

[2] 丁文祥、蘇肇伉、史珍英，等.小兒心臟外科重癥監(jiān)護手冊[J].上海：世界圖書出版公司，2009.221.

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[4] 劉伏友，彭佑銘主編.腹膜透析[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2000：195.

[5]徐志堅. 雙腔中心靜脈導(dǎo)管代替腹膜透析管在兒童急診腹膜透析中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（1）：65-67.