邢麗波

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01075-02

高血壓是一種全身性疾病，會(huì)對(duì)全身血管和靶器官造成持續(xù)而嚴(yán)重的損害，腎功能受損是其中之一。腎臟指標(biāo)不僅可用來(lái)評(píng)估高血壓的進(jìn)程，還是高血壓患者心血管預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素， 尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，高尿酸血癥是高血壓的致病因子，抑或僅僅是一種潛在病理過(guò)程的標(biāo)記物尚不清楚。 本研究旨在研究高血壓腎臟損害與高尿酸血癥的相關(guān)性。

1 研究對(duì)象及方法：

1.1 選擇我院門(mén)診和住院的漢族無(wú)血緣關(guān)系的原發(fā)性高血壓患者作為病例組426例（男性254例，女性172例），高血壓病例入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴過(guò)去確診為高血壓者；⑵本次非同一時(shí)間反復(fù)3次測(cè)量血壓符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；⑶符合上述兩項(xiàng)的病人必須同時(shí)排除繼發(fā)性高血壓，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2009）即：坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133KPa）和/或舒張壓≥90mmHg。

1.2 高血壓患者分兩組：高血壓性腎損害的患者為病例組202例（男103例，女99例），高血壓無(wú)腎臟損害的患者為對(duì)照組224例（男151例，女73例）。研高血壓性腎臟損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)少量蛋白尿、小管間質(zhì)損害、腎功能正?；驕p退同時(shí)伴有高血壓眼底和心臟改變，可診斷良性小動(dòng)脈性腎硬化。其診斷依據(jù)如下：⑴為原發(fā)性高血壓、有高血壓家族史；⑵出現(xiàn)蛋白尿前一般已有4～5年以上持續(xù)血壓升高[>140 /90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]；⑶有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕、中度）或尿微量白蛋白排泄增加等；⑷伴有高血壓眼底改變；⑸腎穿刺病理結(jié)果顯示高血壓良性腎小動(dòng)脈腎硬化的病理改變；⑹排除了各種原因的原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎臟疾病；⑺腎臟靶器官損害指標(biāo)為血肌酐輕度升高男性115-133umol/l，女性107-124umol/l；男性1.3-1.5mg/dl女性1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿（30-300mg/24h）白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）或者腎功能受損（血清肌酐）男性>133umol/L女性>124umol/L蛋白尿（>300mg/24h），GFR<60ml/min/1.73m2，持續(xù)3個(gè)月以上.

1.3 臨床觀察指標(biāo)：

觀察指標(biāo)有性別、體重、身高、血壓、心率、既往病史、吸煙、飲酒、家族史，血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功能、腎功能。

2 結(jié)果：

用多因素LOGISTIC回歸分析腎臟損害影響因素：以有無(wú)腎臟損害為因變量，以年齡、性別、BMI、 收縮壓、舒張壓、脈壓、GLU、尿酸、膽固醇、HDL、LDL為自變量，采用逐步篩選的方法（其中P選入=0.10，P剔出=0.15），討論哪些因素影響腎臟損害。其中BMI、 收縮壓、舒張壓、脈壓、GLU、尿酸、膽固醇、HDL、LDL根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分為正常和異常兩分類。結(jié)果如下表。

由上表可以看出年齡、尿酸、膽固醇回歸系數(shù)為正，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這些均為腎臟損害的危險(xiǎn)因素。 尿酸的OR=2.39，指控制其它影響因素（年齡，基因型等）的情況下，尿酸異常者腎臟損害的危險(xiǎn)性是尿酸正常者的2.39倍。

3 結(jié)論及討論：

高尿酸血癥是高血壓腎臟損害的重要危險(xiǎn)因素。尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物， 但近來(lái)在動(dòng)物模型上的發(fā)現(xiàn)解釋了高尿酸血癥導(dǎo)致高血壓的可能機(jī)制。實(shí)驗(yàn)性的高尿酸血癥通過(guò)多重機(jī)制導(dǎo)致高血壓，包括減少NO的合成，上調(diào)腎素水平，損傷腎小管，以及入球小動(dòng)脈病變。此外，在大鼠模型上還證實(shí)了高尿酸血癥是代謝綜合征的一個(gè)致病因子。而由2006年12月公布了幾項(xiàng)尿酸與高血壓相關(guān)性的流行病學(xué)研究結(jié)果，包括不同種族、不同性別、不同年齡的隊(duì)列研究。這些研究均提示尿酸水平和高血壓的發(fā)生之間存在因果關(guān)系。在校正了其他混淆因素后，這種相關(guān)性仍獨(dú)立存在。尿酸的直接作用是使血管平滑肌增殖，內(nèi)皮功能障礙，NO的生成減少，溶解尿酸的促炎癥反應(yīng)，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的局部激活，以及胰島素抵抗。高尿酸血癥和慢性腎功能障礙可能是嚴(yán)重的胰島素抵抗的標(biāo)志，這會(huì)增加發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)。

研究者認(rèn)為：用目前有效的飲食和藥物干預(yù)來(lái)降低尿酸水平可以預(yù)防高血壓的發(fā)生，但還需進(jìn)一步的試驗(yàn)證實(shí)。原發(fā)性高血壓導(dǎo)致并發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理是：長(zhǎng)期的原發(fā)性高血壓可導(dǎo)致良性腎小球動(dòng)脈硬化，腎小管因缺血缺氧而導(dǎo)致乳酸生成增加，而乳酸對(duì)尿酸的排泄有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，使尿酸排泄減少，造成尿酸潴留，進(jìn)而引起高尿酸血癥。原發(fā)性高血壓并高尿酸血癥患者，隨著血壓持久性升高，可使腎動(dòng)脈血管產(chǎn)生病變，進(jìn)而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生損害，使血肌酐增加。降低血尿酸水平有利于延緩高血壓腎臟損害的發(fā)生。

飲食控制的基本原則是不喝酒，不吃動(dòng)物內(nèi)臟﹝例如肝、腎、、腸等﹞和肉類的湯，少吃海產(chǎn)品，并且喝充足的水分，其他食品均可適當(dāng)食用， 為此本節(jié)僅提出一些高尿酸血癥患者必須堅(jiān)持的飲食原則，以供參考。

3.1 總熱能：總熱量的供給因人而異，如休息狀態(tài)與體力勞動(dòng)者有所不同。休息者熱量每日按每千克體重25kcal～30kcal給予，體力勞動(dòng)者則為30kcal～40kcal。對(duì)肥胖或超重者，應(yīng)限制總熱能，采用低熱量飲食，即每日按每千克體重10kcal～20kcal給予。

3.2 嘌呤攝入量：正常人嘌呤攝入量可多達(dá)600～1000mg/日。高尿酸血癥患者每日不宜超過(guò)100～150mg。

3.3 碳水化合物：高尿酸血癥患者主食應(yīng)以碳水化合物為主，碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%～60%，甚至可達(dá)70%?？蛇x用大米、玉米、面粉及其制品（如饅頭、面條、面包等）。但合并糖尿病者，碳水化合物的攝入應(yīng)加于控制，每日按每千克體重4～5g給予為宜，約占總熱量的50%～55%。

3.4 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)每日攝入量按每千克體重0.8～1.0g給予為宜，約占總熱量的12%～14%，每日蛋白質(zhì)供應(yīng)量可達(dá)60克左右。

3.5 脂肪：脂肪每日攝入量按每千克體重0.6～1g給予為宜，約占總熱量的20%～25%。并發(fā)高脂血癥者要適當(dāng)限制 。

3.6 鹽：對(duì)合并高血壓病、心臟病、腎損害者應(yīng)限制鹽的攝入，每日不超過(guò)6g為宜，一般控制在2～5g左右。

3.7 蔬菜、水果：蔬菜類除香菇、類豆（如扁豆）、紫菜和菠菜不宜大量食用外，皆可食用，水果則無(wú)禁忌。

3.8 禁酒： 須禁酒，尤其是啤酒應(yīng)絕對(duì)禁止。

3.9 豆類制品：可以適量吃一點(diǎn)。

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