張清寧 秦毅

【摘 要】目的：分析對大隱靜脈剝脫術(shù)改進(jìn)治療大隱靜脈曲張的療效。方法：我院我科于2007年9月至2014年3月，對180例大隱靜脈剝脫術(shù)治療進(jìn)行治療分析。結(jié)果：平均每條肢體手術(shù)時間80min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為2%，病人術(shù)后癥狀減輕，隨診6-12個月未見曲張靜脈復(fù)發(fā)。結(jié)論：改進(jìn)的大隱靜脈剝脫術(shù)是一種治療大隱靜脈曲張有效措施，療效肯定，并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】大隱靜脈曲張；微創(chuàng)改進(jìn)剝脫術(shù)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-001050-01

1、資料方法：我科于2007年9月至2014年3月，共收治大隱靜脈曲張180例（220條肢體），其中男性，100例（130條肢體）。女性80例（90條肢體）。年齡26—76歲，年均51歲。其中220條肢體中合并足鞋區(qū)色素沉著30條，淺靜脈炎20條，靜脈性潰瘍，均采用改進(jìn)大隱靜脈剝脫術(shù)治療，取得良好臨床效果。

2、方法采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜腔麻醉。在腹股溝區(qū)股動脈博動內(nèi)側(cè)0.5㎝處，做長約2㎝斜切口，顯露大隱靜脈及其屬支，并給予高位結(jié)扎，在內(nèi)踝前方做長約1㎝的切口，顯露大隱靜脈后，離斷遠(yuǎn)端插入剝脫導(dǎo)管，送至大隱靜脈至卵園窩處，抽剝大隱靜脈主干，抽剝同時，以橡皮驅(qū)血帶，從下肢遠(yuǎn)心端向近心端加壓止血，防止抽剝過程中遂道出血，于小腿及大腿曲張成團(tuán)的曲張靜脈，采用多個長約0.5㎝的小切口，對靜脈團(tuán)進(jìn)行點狀剝脫。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后第1天鼓勵病人下床活動，術(shù)后穿彈力襪4—6周。

2、結(jié)果：

220條肢體均成功手術(shù)，手術(shù)時間均80min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2%，有一例出現(xiàn)皮下血腫，一例出現(xiàn)腹股溝區(qū)皮膚感染，經(jīng)治療后治愈出院，術(shù)后隨診6—12個月，平均6個月，術(shù)后足鞋區(qū)皮膚色素沉著明顯減輕，靜脈潰瘍愈合，術(shù)后無復(fù)發(fā)。

3、討論：

手術(shù)治療是大隱靜脈曲張主要治療手段之一，傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張治療是高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其各屬支，主干剝脫，同時對淺靜脈團(tuán)的剝除，但存在創(chuàng)傷較大，出血較多，切口不美觀，病人術(shù)后傷口愈合慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，winterburn系對病人術(shù)后隨診10年，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，我科結(jié)合多年經(jīng)驗，進(jìn)行手術(shù)方式改進(jìn)。

3.1 手術(shù)式改進(jìn)的特點

1、標(biāo)準(zhǔn)的大隱靜脈剝脫是在隱股交界區(qū)域做縱切口，常需切3—5㎝，改進(jìn)術(shù)式是在腹股溝平行于皮膚皺褶做斜切口約2㎝左右。

2、對于迂曲張成團(tuán)的靜脈曲張，不必進(jìn)行大切口，而是采用多個對點狀的小切口約0.5㎝，在皮瓣下分享剝出靜脈團(tuán)，對其進(jìn)行點狀抽剝。

3、經(jīng)內(nèi)踝前處大隱靜脈插入剝脫導(dǎo)管（法國進(jìn)口剝脫器），呈現(xiàn)血流，沿瓣膜單向開放的方向，避免瓣膜的阻擋，因此能順利到達(dá)通過大隱靜脈全程至卵園窩處，但部分病人淺靜脈曲軟重或有部分閉塞，需在閉塞上方單獨切開小口，找到近端迂曲靜，并將切口再放入剝脫器，進(jìn)行分段剝脫。

4、由于曲張的大隱靜脈內(nèi)踝處更長淺，從內(nèi)踝插至卵園窩后，能清楚辯認(rèn)隱股靜脈關(guān)系，避免股靜脈的損傷。

5、邊軸到邊用驅(qū)血帶，加壓包扎，減少出血及靜脈到出道血腫發(fā)生。

3.2 并發(fā)癥

3.2.1 血腫形成

本組一例傷口血腫形成，可能與手術(shù)操作，術(shù)后加太包扎時間太短，病人曲張血管顯著和廣泛等因素有關(guān)，這是至病人術(shù)后疼痛的主要原因，為有效防止血腫形成，我們邊抽剝大隱靜脈主干，邊橡皮驅(qū)血帶加壓包扎，縫合傷口后，再次擠壓手術(shù)區(qū)域的皮下積血，術(shù)后彈力繃帶持續(xù)加壓包扎3—5天，若發(fā)生血腫，積極進(jìn)行處理，對嚴(yán)重者，須打開皮膚切口，將其清除，對于一般血腫，可加壓包扎。

3.2.2 曲張靜脈的復(fù)發(fā)

通過改進(jìn)術(shù)式進(jìn)行大隱靜脈剝脫后，靜脈曲張的復(fù)發(fā)率與初次手術(shù)不徹底有關(guān)[1]，如未能完全結(jié)扎大隱靜脈或?qū)僦Щ驅(qū)е麓箅[靜脈曲張后發(fā)生的原因未能解除，即是手術(shù)很成功，由于靜脈壓力持續(xù)升高，局部新生血管的形成，而再次出現(xiàn)靜脈曲張[2]，改進(jìn)術(shù)后能將大隱靜脈主干全部剝除，但不能保證將曲張靜脈的交通支全部結(jié)扎或剝除，特別是曲張成團(tuán)的靜脈，將交通支徹底剝除是一較大的挑戰(zhàn)，部分病人存在血管變異，大隱靜脈區(qū)域有二條并行大隱靜脈（另一條被稱為副大隱靜脈），可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一，本組病人隨訪6—12個月，并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3.3 術(shù)式改進(jìn)注意事項：

（1）注重深靜脈及淺靜脈的評估，術(shù)前須檢查大隱靜脈曲張部分范圍，瓣膜功能，行彩超及多普勒血管彩超檢查，發(fā)生深靜脈阻塞禁止手術(shù)。

（2）注意鑒別雙大隱靜脈，雙大隱靜脈均匯入股靜脈端處，也可分別匯入股靜脈，術(shù)前術(shù)中應(yīng)認(rèn)真檢查，仔細(xì)辨認(rèn)，若發(fā)現(xiàn)雙大隱靜脈，應(yīng)將大隱靜脈及副大隱靜脈一并高壓結(jié)扎抽剝，防止復(fù)發(fā)。

3、保護(hù)神經(jīng)、減少出血，點式切口不宜太深，達(dá)到皮下即可，抽剝時的經(jīng)皮下避免較深出血過多，損傷肌肉及神經(jīng)。

通過術(shù)式改進(jìn)，改進(jìn)大隱靜脈是一種治療大隱靜脈曲張有效措施，療效肯定，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，切口美觀，微創(chuàng)，復(fù)發(fā)率低，是一種十分可靠的治療方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]winterbrn RI Foy C Eamsham TJ Callse3 of varicose vein re—Currence Late results of a randomized Controned tvial of Stripping the lopg scphencus Veim[T] J Vasc sulg 2004 40（s） 634—639

[2] 施亞雪 焦元勇等，下肢慢性靜脈功能不全，術(shù)后復(fù)發(fā)，60例的臨床分析，《中國實用外科雜志》，2007 27（1） 900—902。