李道五等

【摘要】2010版“胃食管反流性疾病的外科治療指南”由美國(guó)胃腸及內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定，并于2010年2月發(fā)表（2010年8月20日由Surg Endosc在網(wǎng)上發(fā)表），這是迄今為止最新版的胃食管反流性疾?。℅astroesophageal Reflux Disease，GERD）的外科治療指南。新版指南不同于之前版本，它是基于大量文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧、總結(jié)，并經(jīng)過多學(xué)科小組修訂后制定而成的，而不是個(gè)別專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或少數(shù)專家的共識(shí)。由于新版指南大部分內(nèi)容是新增的，此次解讀將根據(jù)指南所列問題逐一進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】胃食管反流性疾病；治療指南

【中圖分類號(hào)】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0043-01

1胃食管反流性疾病的定義

指南中指出，該病在美國(guó)成年人中有較高的發(fā)病率，約有2/3的美國(guó)人會(huì)在一生中的不同時(shí)間出現(xiàn)燒心癥狀。但這明顯高于亞洲國(guó)家，有報(bào)道稱（作者注），燒心癥狀在亞洲國(guó)家的發(fā)病率在2.5-6.7%之間。盡管近年來該病有上升趨勢(shì)，但仍遠(yuǎn)不及美國(guó)。

2診斷

新版指南指出，在進(jìn)行外科干預(yù)之前必須有明確的胃食管反流證據(jù)，并認(rèn)為上消化道內(nèi)鏡檢查是有效的手段。有研究指出內(nèi)鏡下的“粘膜中斷征”是GERD的有效證據(jù)，這種粘膜中斷是指局部粘膜潰爛和粘膜紅斑，并與鄰近的正常粘膜存在明顯的區(qū)別。目前Barrett's食管也被視為是GERD的客觀證據(jù)。如果內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)GERD的客觀證據(jù)，24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)（金標(biāo)準(zhǔn)）仍是行之有效的辦法之一，并且有較高的敏感性和特異性。48小時(shí)無線探針pH監(jiān)測(cè)和腔內(nèi)多通道食管電阻抗測(cè)定也是可選擇的診斷手段。

有下列情況之一的可確診（A級(jí)）：

1）內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有“粘膜中斷征”并有GERD的典型癥狀

2）活檢證實(shí)有Barrett's食管

3）有消化性狹窄表現(xiàn)，但要排除惡性狹窄

4）食管pH值測(cè)定陽(yáng)性

3手術(shù)指征

指南指出，如果有明確的GERD存在的客觀證據(jù)，且存在以下情況的患者，即有手術(shù)指征：

1）內(nèi)科治療失敗，包括癥狀控制不理想，止酸藥不能控制的嚴(yán)重反酸癥狀或者存在藥物副作用

2）雖然藥物治療有效，但是患者要求手術(shù)的，包括要求改善生活質(zhì)量、不愿終生服藥或認(rèn)為藥物治療代價(jià)較大的

3）有GERD并發(fā)癥的，包括Barrett's食管，消化性狹窄等

4）有食管外反流癥狀的，包括哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛和誤吸等

Barrett's食管合并存在有GERD癥狀是明確的手術(shù)指征，但是無癥狀的Barrett's食管是否需要手術(shù)還存在爭(zhēng)議。到目前為止，并沒有明確的證據(jù)表明抗反流手術(shù)可以降低Barrett's食管進(jìn)展為食管癌的概率，但手術(shù)可以更有效地逆轉(zhuǎn)Barrett's食管粘膜上皮的化生改變。

4術(shù)前檢查

指南認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的評(píng)估，以選擇合適的患者。但是在手術(shù)之前應(yīng)該做哪些檢查以及按什么樣的順序進(jìn)行，都還沒有形成共識(shí)。目前可供選擇的術(shù)前檢查包括：

1）上消化道內(nèi)鏡檢查：它既可以明確診斷又可同時(shí)進(jìn)行活檢，指南建議GERD患者術(shù)前均應(yīng)行該項(xiàng)檢查。

2）pH值測(cè)定：當(dāng)內(nèi)鏡檢查不能明確診斷或診斷依據(jù)不足時(shí)，食管pH值測(cè)定可以作為一項(xiàng)重要的診斷手段，但在pH值測(cè)定前應(yīng)停用H2受體阻斷劑（H2-blocker）和質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor，PPI）。如果停藥后，24小時(shí)食管pH值測(cè)定處于正常范圍，則應(yīng)排除GERD可能，需另行其它檢查以明確診斷。

3）食管測(cè)壓：有人建議進(jìn)行術(shù)前食管測(cè)壓，目的在于排除某些禁忌進(jìn)行胃底折疊的情況（例如，賁門失遲緩癥），同時(shí)根據(jù)食管測(cè)壓的結(jié)果調(diào)整胃底折疊的具體方法，但這并沒有明確的循證依據(jù)。

4）鋇餐檢查：這也是一項(xiàng)常做的檢查，可以較好的顯示食管的解剖，特別是對(duì)存在巨大食管裂孔疝合并有短食管的患者可能更有意義。

5）胃排空檢查：這項(xiàng)檢查對(duì)復(fù)發(fā)的患者可能會(huì)比較重要，因?yàn)樗梢蕴峁┮恍╅g接證據(jù)來協(xié)助判斷在初次手術(shù)時(shí)是否有迷走神經(jīng)損傷。并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行（B級(jí)）

5.腹腔鏡手術(shù)VS開腹手術(shù)

1文獻(xiàn)回顧

研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃底折疊術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯低于開腹手術(shù)。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的概率為0-9.6%不等，腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間較開腹要長(zhǎng)一些（大約40min），但是可以明顯縮短住院時(shí)間和恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)有相似的治療效果，包括反流癥狀復(fù)發(fā)率、吞咽困難、胃脹以及再手術(shù)率。一項(xiàng)meta分析顯示，盡管腹腔鏡胃底折疊術(shù)與開腹手術(shù)的治療失敗率相當(dāng)，但是腹腔鏡胃底折疊術(shù)后再手術(shù)率較開腹手術(shù)高。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡的Nissen手術(shù)較開腹Nissen手術(shù)的近期再手術(shù)率高，然而，術(shù)后5年的再手術(shù)率無差別。腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)的再手術(shù)率與開腹手術(shù)相當(dāng)。一項(xiàng)針對(duì)免疫系統(tǒng)的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃底折疊術(shù)后的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清C反應(yīng)蛋白水平較開腹手術(shù)低，但是血清皮質(zhì)醇水平無差異，這也說明腹腔鏡手術(shù)可以有效降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。

2指南建議

1）腹腔鏡胃底折疊術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，因?yàn)樗休^好的近期效果，同時(shí)，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)（A級(jí)）

2）腹腔鏡胃底折疊術(shù)需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)有較高的再手術(shù)率，至少近期的再手術(shù)率較開腹手術(shù)高（A級(jí)）

3）應(yīng)該進(jìn)一步探討有效的方法降低腹腔鏡胃底折疊術(shù)的再手術(shù)率。

參開文獻(xiàn)

[1]楊慧琪 胃食管反流性疾病的微創(chuàng)治療及中藥在圍手術(shù)期應(yīng)用的研究 2003年

[2]梁益；孫紅斌；喻良；何保明；謝彥 鋰-匹羅卡品致癎大鼠海馬膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達(dá)及意義 卒中與神經(jīng)疾病 2009年第05期

[3] 王雯；李兆申；許國(guó)銘 不同方式建成3種反流性食管炎模型 解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2000年第03期