王長勇

【摘要】目的：評估微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合鎖定板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床價值及體會。方法：2010年1月～2013年12月，應(yīng)用LCP結(jié)合MIPPO技術(shù)橋式固定方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折98例，男61例，女37例；致傷原因為：交通傷69例，礦石砸傷16例，高空墜落及摔跤13例，年齡21～63歲，A1型13例，A2型40例，A3型45例，傷后致手術(shù)時間平均7.5天，61例行脛骨骨折端閉合復(fù)位，37例行脛骨骨折端有限切開輔助復(fù)位，26例行腓骨骨折的切開內(nèi)復(fù)位術(shù)，復(fù)位后在以MIPPO技術(shù)置入LCP并橋式固定，術(shù)后1、2、3、6月復(fù)查，骨折愈合后對患者踝關(guān)節(jié)以LOWa評分系統(tǒng)評分。結(jié)果：所有患者LCP及螺釘均無松動，斷裂，小腿全長X線示下肢力線無成角，下肢長度無短縮，踝關(guān)節(jié)面無傾斜，LOWa踝關(guān)節(jié)評分91.6分，優(yōu)78例，良16例，中4例，優(yōu)良率97.9%。結(jié)論：以LCP結(jié)合MIPPO技術(shù)橋式固定脛骨遠(yuǎn)端骨折是種減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效保持骨折端血運，體現(xiàn)微創(chuàng)原則，具備角度穩(wěn)定性，符合彈性理論，是種治療新趨勢。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)；鎖釘板

【中圖分類號】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0043-02

脛骨遠(yuǎn)端骨折占脛骨骨折的7～10%，大多由暴力損傷所致，暴力不僅造成明顯骨質(zhì)破壞，且造成周圍組織的嚴(yán)重?fù)p傷，目前認(rèn)為，對脛骨遠(yuǎn)端骨折只有做到解剖復(fù)位。堅強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉，才能達(dá)到良好治療效果[1]。我院對98 例應(yīng)用LCP 結(jié)合MIPPO 技術(shù)橋式固定脛骨遠(yuǎn)端骨折病例，對治療過程、康復(fù)、骨愈合過程進(jìn)行總結(jié)。

1資料與方法

1.1 一般資料：本組男61 例，女37 例，年齡21～63 歲；骨折以AO 分型，A1 型13 例，A2 型40 例，A3 型45 例，16 例為開放傷口，傷后患肢腫脹明顯，水皰形成的先行清創(chuàng)縫合，并行跟骨牽引，等皮膚軟組織條件良好，即行手術(shù)治療，手術(shù)時間平均7.5d（5～15d）。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備充分，硬膜外麻醉，患者常規(guī)上止血帶，自內(nèi)踝最高點做縱行切口，長約4cm，切開后保護(hù)大隱靜脈，分離至骨膜外，用骨膜器剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行分離，在骨膜及皮下組織間形成一隧道，間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，如脛骨遠(yuǎn)端有移位的關(guān)節(jié)面骨折或大骨片復(fù)位不良，可行前側(cè)小切口輔助復(fù)位，大骨片可行拉力釘固定，再以鎖定板沿脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端進(jìn)入插向近側(cè)，皮下觸摸校正鋼板近端，使其位于脛骨內(nèi)側(cè)中間，皮下觸摸鋼板近端，再向近端切開皮膚4cm，分別置于3 枚以上螺釘呈橋式固定，骨折線位置釘孔數(shù)多于3 個，C 臂機(jī)確定滿意。61 例患者行脛骨骨折閉合復(fù)位，37 例患者因復(fù)位位置欠佳，行有限小切口切開復(fù)位，26 例合并腓骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)腓骨骨折情況決定手術(shù)順序，如腓骨骨折簡單或粉碎不嚴(yán)重，則先行腓骨復(fù)位固定，反之，先行脛骨復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后處理：密切觀察生命體征，給予抗炎，改善微循環(huán)對癥處理，常規(guī)慎用止血劑，一般術(shù)后3 日囑患者行足踝功能適當(dāng)鍛煉，為患者制定個體化康復(fù)計劃，X 線示有明顯骨痂生長時，開始負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后隨訪及療效：術(shù)后1、2、3、6 個月對患者進(jìn)行復(fù)查，包括對患者進(jìn)行臨床檢查，X 線及康復(fù)指導(dǎo)，所有骨折愈合按LOWa 評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，攝片確定下肢有無成角、旋轉(zhuǎn)、下長度有無短縮及踝關(guān)節(jié)有無傾斜。

2 結(jié)果

本組98 例患者均于6 個月內(nèi)愈合，愈合率100%，平均愈合時間4.5 個月37 例小切口切開輔助復(fù)位脛骨骨折患者均于6 個月內(nèi)骨折愈合，平均愈合時間4.4 個月所有患者的LCP 未松動，所有植入LCP 行橋式固定，平均手術(shù)時間95.4min，平均失血量105ml，本組37 例小切口切開輔助復(fù)位均用螺旋形骨折或軟組織嵌壓骨折線，小切口平均長度為6cm，僅切開一側(cè)骨膜以器械協(xié)助復(fù)位并臨時固定，37 例患者均于術(shù)后6 個月內(nèi)骨折愈合，與閉合復(fù)位骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

本組98 例患者愈合X 線顯示無成角及旋轉(zhuǎn)的下肢力線，下肢長度無短縮，踝關(guān)節(jié)面無傾斜，踝關(guān)節(jié)功能LOWa 評分，平均得分91.6 分（79～98 分），其中優(yōu)（90～100 分）78 例，良（80～90 例）16例，中（70～80 例）4 例，優(yōu)良率97.9%。

3 討論

近年來，MIPPO 技術(shù)越來越多，用于治療四肢長管狀粉碎移位骨折[2]并無需剝離骨膜，保持皮質(zhì)骨血液供應(yīng)和骨折塊活性，生物學(xué)鋼板內(nèi)固定不損傷軟組織，所以可降低術(shù)后感染率和不愈合率。

脛骨遠(yuǎn)端骨折治療方法包括帶鎖髓內(nèi)釘，普通解剖鋼板與外固定架聯(lián)合固定，但上述多存在不同程度并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘鎖定失?。ㄦi定距骨折線太近），骨折畸形愈合（二次復(fù)位丟失），延遲愈合或不愈合，甚至發(fā)生踝關(guān)節(jié)功能受限。LCP 作為一種體內(nèi)骨外固定內(nèi)固定鋼板，有其優(yōu)點[3]只使用鎖定螺釘，不需要預(yù)彎鋼板，螺釘通過鎖定孔與骨骼固定成不同的角度，鎖定在一起形成一個牢固整體，具有成角形，帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖定在接骨板上，在骨面部產(chǎn)生額外的壓力，降低接骨板壓迫性損傷，盡可能保護(hù)骨骼血運，尤其骨質(zhì)疏松患者。但由于脛骨遠(yuǎn)端特殊解剖結(jié)構(gòu)及LCP 內(nèi)側(cè)植入原因，LCP 和遠(yuǎn)端骨質(zhì)貼服不十分緊，易造成鋼板刺激癥，根據(jù)我們觀察，LCP 植入前按脛骨遠(yuǎn)端外形適當(dāng)塑形并未出現(xiàn)不適。隨著生物固定理念流行，二次骨愈合概念提起，LCP 長跨度，螺釘?shù)兔芏?，遠(yuǎn)近端固定即橋式理念，彈性固定結(jié)構(gòu)可使骨痂快速生長，實現(xiàn)所謂二次骨愈合將LCP 以MIPPO 技術(shù)橋式固定，發(fā)揮彈性優(yōu)勢，可早期適當(dāng)負(fù)重刺激斷端骨痂形成，促使骨折愈合率，實現(xiàn)所謂二次骨愈合，也是提高骨愈合率重要因素之一，并未見鋼板固定失敗。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板生物力學(xué)可靠性，使用靈活性，得到許多學(xué)者認(rèn)可，以LCP 結(jié)合MIPPO 技術(shù)橋接固定脛骨遠(yuǎn)端骨折是種有效方法，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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[2]lau TW，Leung F chan CF，et al.Minimally invasive plate osteosynthesisin the treatment of proximal humeral fracure.IntOrthop .2007，31（5）：657-664.

[3]陳新，等.微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)和解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的對比研究[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：263.