鄧劍波 沈莉 史菀萍 吳桂明 張利

【摘 要】目的：分析影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的相關(guān)因素，為延長內(nèi)瘺壽命采取有效的預(yù)防措施。方法：回顧性分析我院血液透析中心126例維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能情況。 結(jié)果：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率為30.95%，女性、高齡、糖尿病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生高于其他組別，而頭靜脈直徑大于2.5mm、橈動(dòng)脈直徑大于2mm、規(guī)律的鍛煉、繩梯穿刺法、內(nèi)瘺使用壽命短、較低的血紅蛋白組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率低（P＜0.05）。功能不良發(fā)生于透析期間非手術(shù)再通率高于透析間期。結(jié)論：女性、高齡、糖尿病是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的高危因素，而術(shù)前充分評(píng)估血管條件、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、正確的穿刺和壓迫方式、良好的健康教育能最大可能避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生，及時(shí)的處理能減少內(nèi)瘺功能不良的再手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01110-02

由于腎源的不足，維持性血液透析是尿毒癥患者最主要的治療方法，良好的血管通路是血液透析順利完成的前提。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）由于使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為維持性血液透析患者血管通路的最佳選擇，但由于各種原因，在使用過程中可能發(fā)生功能不良，不僅影響透析質(zhì)量，還增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。本文就我院血液透析中心自2005年至2012年維持性血液透析患者的AVF進(jìn)行全面分析，探討影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的可能原因，為延長AVF使用壽命采取有效的預(yù)防措施。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料：收集2005年至2012年我院血液透析中心維持性血液透析病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，年齡18歲以上，內(nèi)瘺術(shù)后超過3月，排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺術(shù)后不足3月，或超過3月但尚未開通使用，或首次開始使用透析血流量不足200ml/min。共126例，其中男72例，女54例；慢性腎炎68例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病19例，多囊腎5例，狼瘡性腎炎4例，其他5例。平均年齡46.5±7.3歲。

1.2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：內(nèi)瘺充盈不良，不能觸及震顫，血管雜音微弱或未聞及，或有震顫、血管雜音，但血流量＜200 ml /min；而內(nèi)瘺充盈好，可觸及細(xì)震顫，聞及響亮的血管雜音，血流量≥200 ml /min，表示內(nèi)瘺功能良好。

1.3 觀察內(nèi)容：根據(jù)AVF功能分為功能良好、功能不良組，分別觀察每組患者的性別、年齡、原發(fā)病、術(shù)前血管條件、術(shù)中血管吻合方式、術(shù)后功能鍛煉、內(nèi)瘺穿刺方法、透析結(jié)束后內(nèi)瘺壓迫時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間等項(xiàng)目。對內(nèi)瘺功能不良組進(jìn)行亞組分析，分別觀察了透析中肝素使用、透析低血壓發(fā)生情況、超濾量等項(xiàng)目，分析其對AVF功能的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

一般資料分析提示女性、高齡、原發(fā)病糖尿病腎病與AVF功能不良顯著相關(guān)，P＜0.05。功能不良總體發(fā)生率為30.95%，其中男性占22.2%，女性42.6%，有顯著性差異（P=0.019）。年齡分析提示功能不良組大于60歲55.9%，40~60歲31.8%，小于40歲18.6%，有顯著性差異（P=0.001）。功能不良組糖尿病腎病51.9%，非糖尿病腎病25.3%，(P=0.008)，詳見表1。

2.2 影響AVF功能的相關(guān)因素

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血管條件評(píng)估頭靜脈直徑≥2.5mm，或橈動(dòng)脈直徑≥2mm，術(shù)后規(guī)律鍛煉時(shí)間超過30min/日、以繩梯穿刺法穿刺、內(nèi)瘺使用時(shí)間較短、以及血紅蛋白低于120g/L的患者，功能不良發(fā)生率低（P<0.05）。而穿刺后壓迫時(shí)間、手術(shù)方式對AVF功能不良的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.3 AVF功能不良亞組分析

亞組分析發(fā)現(xiàn)低血壓、超濾量過大、局部受壓、無抗凝劑透析是AVF功能不良發(fā)生的主要誘因。而透析期間發(fā)生AVF功能不良組或有明確誘因組，經(jīng)積極處理后再通率高，再手術(shù)率顯著低于透析間期發(fā)生AVF功能不良或無明確誘因組(P＜0.05)，詳見表2。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線[3]。理想的血管通路既能為透析患者提供足夠的血流量、使用壽命盡可能的長，又有較少的并發(fā)癥。中心靜脈導(dǎo)管由于并發(fā)癥多、導(dǎo)管相關(guān)性感染、住院率高等特點(diǎn)，通常僅作為臨時(shí)過渡[5]，而AVF并發(fā)癥少、使用壽命長是目前最理想的血管通路。隨著透析質(zhì)量的不斷提高，維持性血液透析患者生存時(shí)間越來越長，并發(fā)AVF功能不良也明顯增加。AVF功能不良是指由于局部狹窄、血栓形成導(dǎo)致其血流量下降或缺失，嚴(yán)重影響患者透析充分性[6]。本研究回顧性分析了我院126例維持性血液透析患者AVF，出現(xiàn)39例次功能不良，發(fā)生率為30.95%。

我們的研究發(fā)現(xiàn)女性功能不良發(fā)生率高于男性患者，與女性血管條件往往比男性患者差相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。而高齡組患者功能不良發(fā)生率高于低齡組，老年患者常伴有高血壓、高脂血癥、血糖異常等基礎(chǔ)疾病，血管彈性差、滑、脆等，手術(shù)難度大，使用過程中穿刺困難，易形成血腫，老年患者還易合并低血壓等多方面影響AVF功能，而老年患者血管條件差，再手術(shù)難度大，提示在臨床工作中預(yù)防老年患者AVF功能不良發(fā)生的重要性。原發(fā)病為糖尿病腎病者，其AVF功能不良較非糖尿病腎病高，這是由于糖尿病腎病患者往往存在廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性差、脆性大，又由于長期高血糖、糖基化產(chǎn)物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮修復(fù)差，穿刺點(diǎn)易滲血或血腫，同時(shí)這些患者還合并高粘滯血癥、高脂血癥等，更加易導(dǎo)致AVF功能不良的發(fā)生[8]。因此，終未期腎衰竭的糖尿病患者往往需多次反復(fù)做AVF或只能通過置入長期導(dǎo)管維持透析[9]。

術(shù)前對患者血管條件的充分評(píng)估、手術(shù)方式的選擇，不僅影響手術(shù)的成功率，還影響其功能不良的發(fā)生[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)頭靜脈直徑大于2.5mm、橈動(dòng)脈直徑大于2mm，其功能不良發(fā)生率均顯著低于血管直徑較小組。盡管文獻(xiàn)報(bào)道端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合流量優(yōu)于端端吻合組[11]，但我們的研究發(fā)現(xiàn)二者功能不良發(fā)生率并沒有顯著差異，可能與我們開展非端端吻合較少、技術(shù)水平有限相關(guān)。

AVF的良好護(hù)理是延遲其壽命、減少功能不良發(fā)生的關(guān)鍵因素之一[12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后每日功能鍛煉超過30min組，其功能不良發(fā)生率顯著低于短時(shí)組，規(guī)律、合適的鍛煉不僅促進(jìn)AVF的成熟，還有利于預(yù)防AVF功能不良的發(fā)生。盡管美國腎臟病基金會(huì)臨床指南推薦扣眼穿刺法，并認(rèn)為它是防止內(nèi)瘺血管瘤形成的最有效方法，但我科尚未開展此種穿刺方法，仍以繩梯法和定點(diǎn)穿刺為主。定點(diǎn)穿刺法并不為首要穿刺方法，但受患者血管條件及穿刺技術(shù)的影響，部分患者仍接受定點(diǎn)穿刺，我們的研究發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)穿刺法功能不良發(fā)生率顯著高于繩梯法。進(jìn)一步證實(shí)定點(diǎn)穿刺的弊端，提示手術(shù)醫(yī)生術(shù)前血管的設(shè)計(jì)和穿刺者穿刺前的充分評(píng)估的重要性。而穿刺后壓迫時(shí)間對AVF功能不良的影響并無顯著性差異，可能的原因是我們的AVF穿刺后通常要求壓迫15min，僅有部分在15min尚未止血者再延長壓迫時(shí)間，總體很少超過30min。

已有的研究證實(shí)過高的血紅蛋白是維持性血液透析患者發(fā)生心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，高血紅蛋白還與高凝狀態(tài)相關(guān)，KDOQI指南建議CKD5期患者血紅蛋白維持性110-120g/L之間，本研究組患者血紅蛋白超過120g/L占19.84%，該組患者AVF不良發(fā)生率顯著高于血紅蛋白較低組，因此良好的抗凝、維持適度的血紅蛋白有利于AVF功能的維護(hù)。

我們還對AVF功能不良組進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，功能不良的發(fā)生還有一定的誘因，如超濾過大、低血壓、局部受壓、無肝素透析等，在透析期間發(fā)生的功能不良通常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，又有明確誘因者，經(jīng)過升壓、抗凝、局部熱敷等處理，90.91%無需手術(shù)再通，而誘因不明確的患者，功能不良發(fā)生時(shí)間往往不清，不能及時(shí)處理，僅10.71%非手術(shù)處理成功。鑒于此，我們認(rèn)為良好的健康教育、避免過多過快超濾、局部受壓、定時(shí)的內(nèi)瘺自我檢測[13]等能有效的避免AVF功能不良的誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理AVF功能不良。

總之，我們認(rèn)為AVF術(shù)前應(yīng)對患者年齡、原發(fā)疾病、血管條件、手術(shù)方式做詳盡的分析，術(shù)后定期功能鍛煉、良好的穿刺和準(zhǔn)確及時(shí)的健康宣教，有利于降低AVF功能不良的發(fā)生率，減輕患者痛苦和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Polkinghorne K. R., McDonald S. P., Atkins R. C., et al. Vascular access and all-cause mortality: a propensity score analysis. J Am Soc Nephrol 2004, 15(2): 477-486.

[2] Allon M. Current management of vascular access. Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2(4): 786-800.

[3] Sands J. J. Increasing AV fistulae and decreasing dialysis catheters: two aspects of improving patient outcomes. Blood Purif 2007, 25(1): 99-102.

[4] Kaufman J. S., O'Connor T. Z., Zhang J. H., et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol 2003, 14(9): 2313-2321.