孫敏

【摘要】根管治療是國際公認(rèn)的治療口腔科常見疾病一牙髓和根尖周疾病的有效治療方法，是目前為止口腔醫(yī)師保存患牙應(yīng)用最廣泛的治療技術(shù)。為了更好的規(guī)范和推動(dòng)我國根管治療乃至整個(gè)牙髓病學(xué)的發(fā)展，有必要討論和制定符合我國現(xiàn)狀的根管治療質(zhì)量規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在制定我國的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要參考國外發(fā)達(dá)國家成熟的經(jīng)驗(yàn)，也要考慮我國專業(yè)發(fā)展的實(shí)際階段和現(xiàn)實(shí)情況。為了闡述根管治療的合理性并規(guī)定根管治療應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量和水平，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病專業(yè)委員會(huì)在2009年組織我國各大醫(yī)學(xué)院校和?？漆t(yī)院牙體牙髓病學(xué)專家，參考了歐洲牙髓病協(xié)會(huì)制定的歐洲的“牙髓治療質(zhì)量指南”美國牙髓病協(xié)會(huì)（AAE）制定的全美的“牙髓治療服務(wù)準(zhǔn)則和質(zhì)量控制指南”美國東北部地區(qū)的“牙髓治療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”以及國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐和教學(xué)工作和執(zhí)業(yè)考試中的“根管治療考核標(biāo)準(zhǔn)”討論和制定了“全國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”。以下為本人多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流：R781.31

【關(guān)鍵詞】根管治療；臨床療效；評(píng)價(jià)

【中圖分類號(hào)】R781.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0124-02

1根管治療技術(shù)規(guī)范

綜合已有的根管治療技術(shù)規(guī)范和根管治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括以下多方面：根管治療的適應(yīng)證及非適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、無痛技術(shù)和無菌技術(shù)、操作步驟、療效評(píng)價(jià)和根管治療考核標(biāo)準(zhǔn)。根管治療的適應(yīng)證與非適應(yīng)證： 適應(yīng)證（1）牙髓不可復(fù)性損害或牙髓壞死根尖周組織受累的患牙（2）選擇性治療：如需提供樁道者、義齒修復(fù)前牙髓狀態(tài)可疑者牙周治療需要者、頜面外科手術(shù)需要摘除牙髓者、牙體預(yù)備意外露髓者、根尖切除或牙半切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、牙本質(zhì)過敏癥狀經(jīng)其他治療失敗，且癥狀明顯干擾該牙行使正常功能者。根管治療非適應(yīng)證（1）不能恢復(fù)功能或不能進(jìn)行牙體修復(fù)的患牙（2）牙周支持組織不足的患牙（3）預(yù)后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治療的患者；（4）患者口腔狀況很差不能改善者。

2根管治療的術(shù)前準(zhǔn)備

病史采集和臨床檢查：根管治療前應(yīng)對(duì)患者的全身狀況、口腔頜面部情況，牙弓情況進(jìn)行必要的檢查和問訊，以判定患者是否能夠完全配合治療以及治療的難易度。術(shù)前X線片X線片的拍攝對(duì)于根管治療是重要的輔助條件，X線片的可重復(fù)性對(duì)于醫(yī)師進(jìn)行根管治療十分重要。推薦使用平行投照技術(shù)，以保證影象的失真程度最小。根管治療的難度評(píng)估：牙的根管系統(tǒng)比較復(fù)雜，對(duì)于一些彎曲細(xì)小根管或彎曲根管，治療難度大療效不肯定。術(shù)前應(yīng)當(dāng)就患者情況、患牙情況診斷治療的意義、治療步驟治療難度、可能出現(xiàn)的情況以及預(yù)后等與患者進(jìn)行充分的交流。在進(jìn)行根管治療前與患者簽署知情同意書。無痛技術(shù)及無菌技術(shù)：操作步驟關(guān)于牙體預(yù)備；根管預(yù)備，根管沖洗；感染根管的開放引流和消毒；根管充填，牙體修復(fù)。

3根管治療的難度評(píng)估項(xiàng)目

術(shù)前情況和治療或病人方面的障礙因素：一般因素：身體狀況（醫(yī)療史：心血管疾病、血液病、腎病、糖尿病、 精神病、急性系統(tǒng)病、妊娠，等）；個(gè)人因素（開口受限、牙科恐懼癥、拍X線片困難）：局麻因素（心血管疾病、過敏）；診斷因素（不能得出明確診斷、 X線片無診斷價(jià)值）；根管系統(tǒng)（牙齒位置、牙長度、根管數(shù)目、根管彎曲度、鈣化度）；根尖孔狀況；有并發(fā)癥（牙劈裂，牙吸收，牙髓一牙周聯(lián)合癥，創(chuàng)傷等）；再治療（以往牙髓治療，穿孔，是否存在固定修復(fù)體等）。關(guān)于根管內(nèi)器械分離：醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到根管器械偶爾會(huì)因不可控因素在根管內(nèi)分離。基于此點(diǎn)，操作者必須：①使用消毒滅菌器械；②器械由生物相容性材料制成（如不銹鋼、鎳鈦）。使用不銹鋼、鎳鈦根管器械；③記次使用；④根管預(yù)備過程中要求根管內(nèi)始終充盈有；中洗消毒液或潤滑劑。 一旦發(fā)生器械在根管內(nèi)分離，需做：①以生物相容材料充填根管剩余的空間；②告知患者；③病歷中詳細(xì)記錄。牙髓治療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 與患者建立和睦、信任的關(guān)系；充分采集醫(yī)療史、牙科治療史及疼痛史的資料；治療前必須給出診斷；向牙髓?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診；術(shù)前告知牙髓治療合格標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后告知；保留完整的病歷記錄。

4根管治療臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的基本要求：有效性：反映疾病本質(zhì)，按病情輕重排序，能區(qū)別改善與惡化的程度。重現(xiàn)性：何時(shí)、何地、何人來評(píng)定，得到相同或近似的評(píng)價(jià)結(jié)果?？陀^性：可量化的客觀指標(biāo)。靈敏性：表現(xiàn)病情發(fā)生的微小變化?，F(xiàn)用的根管治療療效評(píng)定的指標(biāo)：教科書原有根管治療成功和失敗的定義：成功：原有臨床癥狀消失；X線片上根尖周組織表現(xiàn)完全正常。根管治療X線評(píng)定的現(xiàn)狀： x線評(píng)定指標(biāo)痊愈：根尖周x線透射區(qū)消失；骨組織修復(fù)、骨硬板清晰；根尖牙周膜間隙正常；或根尖周組織x線片表現(xiàn)保持正常。有效：根尖周x線透射區(qū)明顯縮小。無效：根尖周x線透射區(qū)不變或擴(kuò)大；或根尖周出現(xiàn)x線透射區(qū)x線評(píng)定指標(biāo)的問題及處理辦法 有效性：對(duì)牙髓和根尖周病治療療效評(píng)定是有效的?？陀^性：基本是定性X線片投射區(qū)的有、無。靈敏性：只能反映根尖周組織病變區(qū)一段期間累積的變化。重現(xiàn)性：被不同程度地表現(xiàn)出來，被不同程度地評(píng)述出來。量化指標(biāo)：根尖周指數(shù)體系 1級(jí)：根尖周間隙均勻一致，無增寬或牙周膜從根尖向側(cè)方呈漸變細(xì)的錐形；骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，骨硬板邊界光滑均勻或呈鋸齒狀。2級(jí)：根尖孔以外的根周膜不規(guī)則增寬。其上方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)輕度紊亂，部分骨小梁粗細(xì)不均，髓腔變大，根面可有吸收。3級(jí)：根尖孔處或超充物周圍的X線片透射區(qū)中度增寬，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)更加紊亂，骨小梁有環(huán)繞透射區(qū)呈“圍墻”形或“貝殼”的趨勢(shì)，根面可有吸收。4級(jí)：根尖上方的X透射區(qū)寬度明顯增加，骨小梁變細(xì)，骨髓腔變大，部分骨小梁可呈弓形、放射狀、或網(wǎng)狀環(huán)繞透射區(qū)排列，根面可有吸收。5級(jí)：根尖周X線透射區(qū)大而不規(guī)則，邊界不清，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，骨小梁變細(xì)，骨髓腔變大.

5療效評(píng)定的時(shí)間

復(fù)查時(shí)間：最少2年。原因：已有的臨床研究結(jié)果表明絕大部分治療后失敗的患牙發(fā)生在治療后24個(gè)月內(nèi)。術(shù)后4年被廣泛接受。許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)X線片追蹤療效最終評(píng)定至少4—5年，甚至到十年；十年以后再發(fā)生失敗的病例很少見。觀察時(shí)間的不一致，是影響療效的重要因素。選擇評(píng)定根管治療后療效的時(shí)間： 無根尖病變牙失敗者大部分出現(xiàn)在第1年；根尖病變牙有望痊愈者大部分表現(xiàn)在第1年；根尖病變牙痊愈例大部分表現(xiàn)在第2年；術(shù)后3—4年評(píng)定可觀察更多治療后可能發(fā)生的問題。動(dòng)態(tài)觀察：治療后3月、6月、1、2、3、4年可以觀察到較全部的愈合過程。