崔永華　王青云

【中圖分類號】R685 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0181-01

糖尿病是危及國人健康的重大非傳染性慢性疾病，約15%的糖尿病人會在其一生中發(fā)生足潰瘍，80%以上的糖尿病人截肢起因于足潰瘍。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查報告，糖尿病人一生中有30%-50%發(fā)生慢性周圍神經(jīng)病變，10%-20%的病人有嚴重癥狀。周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部潰瘍和遠端肢體的截肢。缺血性潰瘍由動脈病變引起，治療難度大，特別是合并嚴重感染時更難控制，截肢率高。每年糖尿病足截肢率38.1～75%，占非外傷性截肢的50%，成為致殘的主要原因，嚴重影響糖尿病人的生活質(zhì)量。德國糖尿病足潰瘍截肢水平：腳趾46%，前足8%，膝以下17%，膝以上22%，其他8%。國際糖尿病足工作組調(diào)研截至水平：足21.2%，小腿21.2%。糖尿病足潰瘍的治療費用巨大，美國一年用于糖尿病的醫(yī)療費用高達1000億美元，其中50%用于糖尿病足潰瘍治療。我國2005年初步調(diào)查統(tǒng)計，糖尿病足潰瘍平均治療費用1.5萬元。2005年世界糖尿病日（每年的11月4日）的主題是“糖尿病與足保護（Diabetes and Foot Care）”。糖尿病足潰瘍是糖尿病的并發(fā)癥之一，常有血糖控制不良、同時伴有其他并發(fā)癥，糖尿病足（無知覺足）是形成足潰瘍的病理基礎(chǔ)。由于糖尿病引起的神經(jīng)損害和下肢遠端外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和（或）深層組織（包括肌腱、骨組織）破壞，根據(jù)其致病原因可分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍?nèi)?。神?jīng)性潰瘍由神經(jīng)病變引起，糖尿病足是由于糖尿病患者長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化，血管壁增厚，彈性下降，血管容易形成血栓，并集結(jié)成板塊，而造成下肢血管閉塞，肢端神經(jīng)損傷，從而造成下肢組織病變[1]。臨床分級為5級[2]，中醫(yī)認為本病的病機主要是消渴日久，氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻，血行不暢，肢端失養(yǎng)，或寒凝血瘀或熱毒血瘀，而成脈痹，脫疽。而“久病入絡(luò)”，“久病多瘀”，“不通則痛”的辨證思路將治療原則分為三型。而我科自行研制的溫陽復(fù)脈湯具有溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀消腫之功，合并熱毒壅滯者局部創(chuàng)面潰爛紅腫可用地榆油具有收濕止癢、清熱解毒的功效。

本文對我科2007-2012年收治的糖尿病足（0～2級）患者33例進行臨床觀察，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，控制感染，改善微循環(huán)，控制血糖及足部皮膚的治療護理，同時輔之以心理護理、飲食護理以及健康教育，在創(chuàng)面愈合取得了良好的療效，通過積極的預(yù)防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[3]。現(xiàn)護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年2月～2012年10月我院共收治糖尿病足患者33例（31），男25例，女8例，年齡最大68歲，最小42歲。病程5年以上占82.7%按 [2]分級1級19例；2級12例；3級2例，合并周圍神經(jīng)病變23例占60.6%，有血管病變占（19例-63.2%）合并神經(jīng)病變21例—63.6%），其中修剪趾甲損傷所致8例，鞋子擠壓 9例，長時間行走、活動所致6例，燙傷所致4例，無明顯誘因6例。入選患者均為糖尿病足的0～2級（按常用的Wagner方法）[2].

1.2治療方法

（1）嚴格強化胰島素治療控制血糖水平。（2）對于分級為2級患者可靜脈使用抗生素，同時根據(jù)壞疽處采樣細菌培養(yǎng)及藥敏實驗選擇敏感的抗生素，早期可使用第3代頭孢菌素加喹諾酮類抗生素足量全程（3）改善血液循環(huán)，提高機體組織供血，減輕缺氧狀態(tài)，促進局部組織細胞的修復(fù)使用丹紅或疏血通滴注；山莨菪堿（654-2），對于高齡男性考慮到便秘以及前列腺增生等因素沒有使用654-2.（4）營養(yǎng)神經(jīng)治療，給予彌可保1000μg/d，每日1次靜脈注射。凱時10ug[4]及硫辛酸滴注[5].（6）局部傷口換藥，對于3例2級的患者，清除壞死組織，使用碘伏、雙氧水消毒生理鹽水沖洗，慶大霉素16u+胰島素16u+生理鹽水100mL紗條濕敷，視創(chuàng)面情況每日1～2次至每1～2日一次換藥。滲出分泌物為稠厚色黃者采用如意金黃膏外敷，用紗布覆蓋固定，2次/d。注意更換可用溫水清洗附著藥物，禁忌粗暴揭開創(chuàng)面造成醫(yī)源性二次皮膚損傷；滲出物稀薄量少可選擇祛腐生肌膏外敷。

2護理措施

2.1 整體護理 每日7次監(jiān)測血糖，分別為三餐前后2h及臨睡前，了解血糖是否控制在正常或接近正常水平。應(yīng)用胰島素過程中有無低血糖危險。定時測量記錄體溫，及時掌握血白細胞、中性粒細胞的數(shù)值，以便了解感染控制情況及抗生素的療效。每周做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每日評估創(chuàng)口的深度、色澤，有無滲出，滲出液的量和性質(zhì)，敷料是否干燥、清潔，足背動脈的搏動情況，創(chuàng)口周圍皮膚的色澤、溫度等，并及時記錄。

2.2體位護理

一般臥床休息，抬高患肢，以利于緩解水腫。患肢局部制動避免摩擦以及負重受壓。

2.2患足局部護理

①注意觀察患肢末梢循環(huán)、局部溫度、傷口敷料清潔度、有無膿性滲出以及滲血。傷口換藥時尤其要注意清除壞死組織，但不要清除過度，以免損傷正常的組織并導(dǎo)致感染擴散，注意患足部位的出血，疼痛的性質(zhì)，觀察肉芽組織生長、創(chuàng)面面積改變情況。換藥時動作輕巧，注意保護足部的正常皮膚；②交替運動法：下肢抬高20°持續(xù)30min-平放30min-下垂30min，每日3～5次，既促進足端末梢回流，又減輕足缺血性痙攣痛。（晚上可在腳下墊一軟枕，坐姿時將腳部抬高）；③未破潰的患肢每晚用中藥足浴治療，糖尿病足洗方中透骨草、威靈仙、伸筋草通經(jīng)活絡(luò)；桂枝溫經(jīng)散寒；當歸、紅花、乳香、沒藥祛瘀止痛；大黃、黃芩、黃柏、黃連清熱解毒，消炎殺菌?，F(xiàn)代藥理證實，方中桂枝具有擴張血管、促進發(fā)汗、鎮(zhèn)痛抗菌之效[6]；伸筋草、紅花等活血祛瘀藥具有改善血液的濃、黏、凝聚狀態(tài)，抑制血小板聚集[7]，改善局部微循環(huán)，使血流進一步通暢，改善局部供血、供氧，加強神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。中藥足浴通過熱、藥的雙重作用取得療效；④足部避免使用熱水袋。及時將患者病情向醫(yī)師匯報以便調(diào)整治療。由于糖尿病足病常導(dǎo)致患肢疼痛、換藥時出血等，故要注意觀察疼痛的性質(zhì)、出血的多少，對患者做好解釋工作，并按醫(yī)囑給予對癥處理。

2.3心理護理

關(guān)心開導(dǎo)病人，使病人對自己的病情有一個正確的認識，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展。中醫(yī)認為生氣是引起糖尿病的主要原因之一，因為怒傷肝，肝主疏泄、暢達、排泄的功能，郁怒傷肝，肝臟的疏泄功能失調(diào)，肝脾不和，影響人的脾胃運化作用，而致胰島素分泌不足，就可以引起糖尿病?？刹捎枚穸狗ǚǜ纳菩睦戆Y狀。同時掌握患者心理及時給予解釋和安慰，向患者講解治療的方法、治療的重要性和目的，告訴患者糖尿病足病的治療是一個綜合而且相對長期的治療，嚴格控制飲食、控制血糖達標、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、改善微循環(huán)以及局部傷口換藥都是糖尿病足病治療中極其重要的環(huán)節(jié)，使患者了解自身疾病配合治療。良好的心理對于病情的治療尤為重要。

2.4飲食

嚴格遵循糖尿病飲食，飲食治療中采用個體化方案，因人制宜，因時制宜，在生活指導(dǎo)上做到飲食細化，三大營養(yǎng)物質(zhì)比例合理，食物品種多樣化，以素食為主，葷食為輔，粗細搭配。定時定量，三餐合理搭配，補充蛋白質(zhì)及各種維生素，三餐按1/5、2/5、2/5分配，向患者介紹飲食中主要的營養(yǎng)物質(zhì)成分及分配原則，保證所需營養(yǎng)成分的攝入促進組織修復(fù)。介紹胰島素作用的時間特性，使患者能按時注射胰島素并按時進餐。飲食是控制血糖的基礎(chǔ)，只有控制飲食才能嚴格強化控制血糖達標，血糖的達標是病足愈合的基礎(chǔ)。

2.5糖尿病足知識宣教

對患者的教育，一是加強糖尿病教育：選擇適合的鞋襪嚴格控制血糖，即使發(fā)生足病變要積極治療，糖尿病足的預(yù)防包括早發(fā)現(xiàn)高危人群，做好教育工作，定期足部檢查，讓患者切實了解足部篩查對疾病早防可控，千里之行，始于足下，根據(jù)病變不同時期選用不同治療及預(yù)防方案，早期的麻木在醫(yī)生指導(dǎo)下可選擇我科研制的溫陽逐淤復(fù)脈湯1號（皂角刺、雞血藤、鬼箭羽、紅花）疼痛甚加2號方酌加元胡、水蛭、細辛等，局部腫脹加3號方酌加赤小豆、蒲公英、蚤休清熱解毒之品減少局部炎性滲出，足浴可改善局部循環(huán)同時減輕局部炎癥反應(yīng)，同時指導(dǎo)患者了解危險及如何來控制或消除這些危險因素。加強自我管理及如何應(yīng)付一些特殊情況，如何保護自己的足，與專科醫(yī)護人員建立長期的醫(yī)患關(guān)系及時準確評估疾病的進展減少病情惡化，預(yù)防截肢等惡性致殘事件發(fā)生等。增強患者糖尿病足保護教育，了解在基礎(chǔ)疾病控制上同時干預(yù)導(dǎo)致足病變可能發(fā)生多重危險因素，預(yù)防關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，具體包括每日進行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。對于老年患者可在家人及醫(yī)護人員幫助修剪，防止發(fā)生皮膚破潰，鞋襪平整、寬松。動態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無水腫、皮損、腳病以及足背血管搏動、足部皮膚感覺等情況。有表皮破潰時及時處理[8].

3討論

糖尿病足病是糖尿病常見并發(fā)癥，也是糖尿病重要的致殘因素。其主要原因是肢端缺血、神經(jīng)病變、感染、代謝紊亂及多種誘發(fā)因素所致[9]. 糖尿病足病患者需要住?？漆t(yī)院進行系統(tǒng)地全面多學(xué)科共同參與治療減少防止病情惡化致殘的發(fā)生。同時給予糖尿病知識宣教休息、局部制動，傷口換藥，避免摩擦、負重、控制軟食以及給予患者細心護理，對其康復(fù)起著十分重要的作用。由于本病病程較長，醫(yī)療費用較高截肢率高，病人思想負擔重，故需行心理疏導(dǎo)，加強醫(yī)患溝通，糖尿病足治療是綜合性的中西醫(yī)結(jié)合治療貫穿其整個病程，借助中藥內(nèi)病外治、內(nèi)外兼施，隨證加減，靈活應(yīng)用，并配合整體化護理工作，可有效避免截肢風(fēng)險，提高患者生存率及生活質(zhì)量。

參考文獻

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