潘利亞

【摘要】目的：總結肝部分切除術后發(fā)生膽瘺患者的護理經(jīng)驗。方法：回顧性分析和總結21例肝部分切除術后發(fā)生膽瘺患者的護理。結果：19例膽瘺患者經(jīng)保守治療后痊愈，2例患者再次手術后痊愈出院。結論：膽瘺是肝部分切除術后最常見的的并發(fā)癥之一，嚴密病情觀察，做好心理護理，營養(yǎng)支持及腹腔沖洗的護理對肝部分切除術后膽瘺患者的恢復具有重要的意義。

【關鍵詞】肝部分切除，膽瘺，護理

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0218-01

引 言

肝部分切除術是治療肝臟腫瘤、肝血管瘤、肝內膽管結石、肝囊腫、肝外傷的常用手術方式[1]。膽瘺是肝部分切除術后最常見的的并發(fā)癥之一，是指膽汁經(jīng)異常通道向異常出口排出的狀況，可能起源于肝內外膽管或膽囊，通向一處或多處器官、孔道、體腔或體表，其間存在著一個或多個病理性通道[2]。膽瘺致膽汁性腹膜炎病死率達到25%以上[3]，因此及時有效的處理并發(fā)膽瘺的病人對術后恢復意義重大?，F(xiàn)就2011年6月至2013年11月期間21例于我院行肝部分切除術后出現(xiàn)膽瘺的的護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2011年6月至2013年11月在我院行肝部分切除術后出現(xiàn)膽瘺21例，男16例、女5例，年齡37-71歲。其中原發(fā)性肝癌10例、肝內膽管結石7例、肝血管瘤3例、肝囊腫1例，術前肝功能child-Pugh分級為A級16例、B級5例，行右半肝切除2例、左半肝切除3例、左外葉切除6例，右前葉切除5例，右后葉切除3例，雙側多區(qū)段肝切除2例。合并有糖尿病9例，合并有高血壓13例。

1.2 護理方法

1.2.1 一般護理

①膽瘺在早期需要給予禁食，胃腸持續(xù)減壓，同時勻速將生長抑素微泵注入，在禁食期間采用靜脈高營養(yǎng)，病情有好轉的時候需要對飲食盡快恢復，由流質飲食逐步向普通飲食過度，少量多餐。②患者在發(fā)生膽瘺后需要給予其半臥位或右側臥位，從而使膽汁積聚膈下的情況得到防止。早期主要是給予患者臥床休息，在床上指導其進行一些簡單的肢體運動，為防止膽瘺加重，需要避免劇烈運動，協(xié)助患者進行定期翻身。當膽瘺情況好轉后，多鼓勵患者下床活動，預防了壓瘡和肺部感染。③做好基礎和生活護理，保持床單整潔，一旦污染，應及時更換；若病情許可，每天床上擦身1次。④妥善同定各管道并保持通暢，特別是靜脈輸液通道，保證患者的治療能及時準確的按醫(yī)囑進行。各項操作要遵守無菌操作規(guī)程，以減少患者感染的發(fā)生。⑤癌癥患者都有預感性悲哀，應向清醒的患者講解疾病的相關治療，并盡可能的滿足患者的需要，加強與病人溝通，處處關心體貼病人，介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥定時查生化常規(guī)、血氣分析，根據(jù)抽血結果及時調整治療方案，維持水、電解質平衡。⑦為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，保證患者充分休息和睡眠。

1.2.2 引流管的護理

①控制感染和建立充分、通暢的引流是膽瘺最基本的治療原則，將漏出的膽汁引流出是進行治療的重要方法，因此必須保持引流通暢、牢固引流管，在活動或睡覺時要多加注意，預防打折、脫落。②根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水持續(xù)腹腔沖洗并接低負壓吸引，以減少膽汁對腹膜的刺激，減輕疼痛。沖洗過程巾.注意觀察傷口有無滲血、滲液，有無腹脹、腹痛情況，引流液顏色、量、性質的變化，并做好記錄和交接班。③防止負壓過大導致腹腔出血，負壓過小又容易導致傷口滲液多、管道堵塞而影響治療效果，應常觀察并調節(jié)負壓值，定時擠捏管道，防止管道扭曲、折疊，以確保引流通暢。④及時傾倒引流液，防止反流。根據(jù)引流液的顏色、病情調節(jié)沖洗的速度及量，對沖洗出入量不平衡的患者應及時報告醫(yī)師處理。

1.2.3 預防感染

①定時觀察切口有無紅腫、流膿情況，及時報告醫(yī)師協(xié)助處理。②傷口周圍的皮膚因膽汁的刺激，容易發(fā)生糜爛和繼發(fā)感染，所以要及時用生理鹽水清洗管口周圍皮膚，外涂氧化鋅軟膏保護皮膚，更換滲濕的敷料，以防止感染的發(fā)生。③定時翻身拍背，指導患者使用正確的咳痰方法。痰液黏稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔或口腔吸痰以保持呼吸道通暢。④每天更換沖洗用的輸液管和引流袋，更換前先夾閉引流管近端，充分消毒。⑤引流袋懸掛于床沿處，防止引流液逆流造成感染。⑥每天口腔護理2次，以減少口腔細菌的繁殖。

1.2.4 用藥護理

①抗生素：遵醫(yī)囑合理使用兩聯(lián)抗生素。②生長抑素：常用善寧或思他寧，可減少胃液和膽汁分泌，促進膽瘺口愈合。常見的不良反應：頭暈、嘔吐、惡心、過敏。③靜脈高營養(yǎng)：嚴密無菌操作，因為營養(yǎng)液濃度高、成分多，對血管影響大，易感染。

2 結 果

21膽瘺患者中經(jīng)非手術引流治療后治愈19例，分別于術后第14-39d痊愈出院，2例二次手術治療均治愈。

3討 論

近年來由于肝臟手術的手術方法及圍手術期處理取得了新的進展，使肝切除術后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，但膽瘺仍然是術后的主要腹腔并發(fā)癥之一[4]。肝切除術后發(fā)生膽瘺的原因主要有肝臟的橫斷面肝內膽管斷端膽汁滲漏，術中對膽道的損傷及術后膽道梗阻或膽道口括約肌痙攣使膽道內壓增高等。膽瘺后留在死腔中的膽汁為細菌的生長提供良好的環(huán)境，并對機體防御系統(tǒng)有不良影響，再者術后肝體積減少，加上腹腔內感染將有可能導致肝衰竭，嚴重者預后很差[5]。因此在一般護理的同時要加強對病發(fā)癥的觀察和護理，保持有效的引流和持續(xù)的腹腔沖洗，是治療膽瘺的最基本的措施[6]。膽瘺后預防感染，同時密切觀察病情變化，做好各管道的護理，才能及時有效的控制膽瘺，促進患者早日康復[7]。

對近一年半來于我院行肝部分切除術后膽瘺患者的護理經(jīng)驗分析來看，對于肝部分切除患者，護理人員在術后應當密切觀察腹部體征的變化，注意有無腹膜刺激征，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告，盡早處理。嚴密觀察腹腔引流管引流膽汁的量、色，保持引流通暢，減少膈下感染的機會。遵醫(yī)囑加強抗感染及全身支持治療。

參考文獻

[1] 劉桂玲， 王雪蓮. 右半肝切除術83例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志， 2011， 17（14）： 92-94.

[2] 陳景蓮， 李曉玲， 張慧玲. 肝部分切除病人手術前后護理[J]. 全科護理， 2010， 3（8）： 761-762.

[3] 吳海華， 李潔媛， 詹春霞. 肝膽手術后發(fā)生膽瘺患者的護理[J]. 現(xiàn)代臨床護理， 2009， 8（9）： 43-45.

[4] 何南金. 肝切除術后膽瘺發(fā)生的原因分析及對策[J]. 河北醫(yī)科大學學報， 2012， 33（2）： 195-197.

[5] 張浩. 原發(fā)性肝癌的圍手術期護理[J]. 中國現(xiàn)代護理雜志， 2012， 18（36）： 4418-4420.

[6] 王建， 劉自力， 何躍君， 等. 肝癌切除術后并發(fā)癥分析和處理[J]. 中國醫(yī)師進修雜志， 2007， 30（12）： 60-61.

[7] 楊紅航. 膽瘺引流方式的選擇及評價[J]. 肝膽外科雜志， 2002， 10（1）： 50-51.