陳素君

【摘要】分析藥物性肝損害的臨床特征，提出相關(guān)的護(hù)理措施。通過做好患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，積極對癥支持治療，提高藥物性肝損害的治愈率。通過用藥指導(dǎo)、糾正用藥誤區(qū)、加強(qiáng)監(jiān)測、早期診斷等預(yù)防措施，減少藥物性肝損害的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】藥物性肝損害；護(hù)理

【中圖分類號】473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0239-01

近年來，隨著新藥的不斷問世，藥物性肝損害的發(fā)生率也日益增高， 在所有藥物反應(yīng)中，藥物性肝損害約占1O% ～15 %[1]，大約有1000余種藥物可能導(dǎo)致肝損害。因此藥物性肝損害是臨床和護(hù)理工作值得注意的問題。

肝臟是人體的代謝中心，故其容易遭受藥物或毒物的損害而致病。臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性兩大類，臨床上以肝病表現(xiàn)為主，或伴有較多的肝外表現(xiàn)。

藥物性肝損害（drug—induced liver injury，DILI）是指在應(yīng)用治療劑量的藥物時肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的疾病。DILl通常起病較急，臨床表現(xiàn)多變，以急性肝損害為[2]。近年來，DILl的發(fā)病率呈上升趨勢，我國藥物性肝炎約占急性肝炎住院患者的10%[3] ，西方國家約15 %～20%。DILI重在預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及提供合理的護(hù)理，能為患者爭取更有利的治療時機(jī)，亦可規(guī)避醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)將DILI的預(yù)防及護(hù)理綜述如下：

1 DILl臨床表現(xiàn)

DILl的臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎相似，臨床容易誤診。早期癥狀有發(fā)熱，隨后出現(xiàn)乏力、納差、皮疹、上腹不適、惡心、嘔吐、黃疸、尿色深等，肝臟腫大并伴有輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為主，其他還有血清膽紅素、r一谷氨酸轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及血清膽汁酸濃度升高，尿膽原、尿膽素陽性，血漿白蛋白減少，末梢血常規(guī)有白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)升高。萬瑜報道，從開始用藥到出現(xiàn)肝損害的平均時間為（19.5±7.7）d。

2 DILI預(yù)防措施

2.1 早期診斷 關(guān)鍵在于對本病保持高度警惕性，用藥前就應(yīng)考慮到藥物性肝損害的可能性。用藥前應(yīng)查肝腎功能及血象作用藥后的對照。護(hù)士應(yīng)了解藥物性肝損害的各種表現(xiàn)，警惕各種藥物的毒副作用。在各種肝功能相關(guān)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)中，血清轉(zhuǎn)氨酶是最為普遍而且相當(dāng)重要的一個指標(biāo)，因此當(dāng)臨床使用可疑肝損害藥物時，監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶變化不僅有利于發(fā)現(xiàn)亞臨床藥物性肝損害，而且也有助于對治療效果的判斷。我國常用DILl診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]包括：用藥后1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝損害（睪酮類、腎上腺皮質(zhì)激素等除外）；初發(fā)癥狀有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏征象；末梢血嗜酸性粒細(xì)胞>6 ；有肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)淤膽的病理改變和臨床表現(xiàn)；藥物淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)或巨噬細(xì)胞移動抑制試驗(yàn)陽性；病毒性肝炎血清標(biāo)識物均為陰性；有藥物性肝損害史，再次誤用相同的藥物。具備上述第1條再加上其他條目中任何2條即可考慮DILl。

2.2 合理用藥 肝臟是人體的代謝中心，容易遭受藥物或毒物的損害而致病?；颊咴和庾灾饔盟帉λ幬锏亩靖弊饔貌涣私?，部分人群認(rèn)為中草藥毒性小，故在患病時傾向于中醫(yī)治療，尤其各種祖?zhèn)髅胤降男麄?，使人迷惑。?jù)文獻(xiàn)報道中草藥引起的肝損害占所有藥物性肝病的4%～8.3%[5，6]。所以，護(hù)理人員在宣教時不可忽視中草藥的肝損害。尤其是中西醫(yī)同時治療時。陳成偉[7]研究表明，中藥引起DILl居于第2位。臨床護(hù)理過程中加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識中藥在疾病治療中的作用及副作用，遵醫(yī)用藥，以減少DILI發(fā)病率。

2.3 加強(qiáng)監(jiān)察 隨著對藥物性肝損害認(rèn)識的提高，“預(yù)防”該病將是今后醫(yī)護(hù)工作的重點(diǎn)。對那些已知具有肝臟毒性的藥物，應(yīng)至少每月監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶水平。肝臟血清生化指標(biāo)是臨床監(jiān)測藥物肝毒性的重要方法，需要在用藥過程酌情確定臨床生化監(jiān)測方案。對于未曾報道過有明顯肝毒性的藥物，一般不需要監(jiān)測；對于有肝毒性可能的藥物，需要在用藥過程中密切監(jiān)測。由于血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，有可能受到機(jī)體其他因素影響或檢測誤差。因此，對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到正常值上限2～5倍的無癥狀者，建議每2～4周監(jiān)測血清生化指標(biāo)；如果血清轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限10倍，則肯定為急性肝損傷，需要立即停藥觀察。如果用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，血清膽紅素隨之增高至正常上限2倍以上，而血清堿性磷酸酶正常，提示發(fā)生重癥肝細(xì)胞黃疸，需要立即停藥，并密切監(jiān)測病情變化。

3 DILI護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)密觀察 患者的臨床表現(xiàn)：在用藥過程中，注意觀察患者的皮膚、鞏膜是否有黃染；是否有食欲減退、惡心、嘔吐、厭油膩等消化道癥狀；皮膚是否瘙癢及二便的顏色等。如出現(xiàn)上述情況，立即報告醫(yī)生，停用藥物，密切監(jiān)測肝功能的進(jìn)展情況，盡早進(jìn)行保肝治療。

3.2 皮膚護(hù)理 做好皮膚清潔，對于出現(xiàn)皮疹或皮膚搔癢現(xiàn)象者，囑其不要搔抓，保護(hù)皮膚的完整性，避免發(fā)生剝脫性皮炎或皮膚感染發(fā)生。

3.3 休息與活動 癥狀明顯或起病初期囑其應(yīng)臥床休息，并講解臥床休息可促進(jìn)肝臟血液循環(huán)，使肝血流量增加，有利于肝臟的恢復(fù)，在穩(wěn)定好轉(zhuǎn)期，可適當(dāng)活動，生活要有規(guī)律。

3.4飲食指導(dǎo)DII I患者的營養(yǎng)治療遵循合理配膳、注意烹調(diào)、照顧經(jīng)濟(jì)承受力與生活習(xí)慣等四項(xiàng)基本原則。國內(nèi)研究與實(shí)踐表明 引，高糖、高熱量飲食對已患肝病的患者易導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，故對DILI患者主張采用高蛋白、低脂肪、適量糖類和熱量的飲食。肝功能不全患者每日蛋白質(zhì)攝人爭取達(dá)到1.0～1.5 g/kg，伴有腹水患者蛋白質(zhì)可增至每日2～3 g/kg，血氨升高患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人量；供給富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜、水果，能促進(jìn)肝糖原合成、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，還具有抗癌作用。注意烹調(diào)過程盡量減少營養(yǎng)素的損失。

3.5 心理護(hù)理 患者對肝臟的損害非常擔(dān)心，對其愈后及今后的生活等思想顧慮重重，又怕停藥耽誤原發(fā)病的治療，大部分表現(xiàn)精神緊張、情緒低落、悲觀。護(hù)士每天接觸患者時間最多，在平時的宣教中幫助患者和家屬樹立信心；對藥物性肝病的醫(yī)學(xué)知識及治療、愈后給予適當(dāng)講解，說明藥物的毒性，絕大多數(shù)病人停藥后可恢復(fù)，積極保肝治療及監(jiān)測的相關(guān)化驗(yàn)，列舉治愈的實(shí)例，給予患者疏導(dǎo)，使其能積極配合治療和護(hù)理。

3.6 健康教育 加大宣傳力度，增強(qiáng)全民的藥物毒性意識，不要擅自購買不明來歷的藥物。身體不適及時就醫(yī)。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識，提高診療技術(shù)水平，講解化驗(yàn)檢查的重要性，與治療疾病的關(guān)系，使患者能樂于配合，主動接受檢查與治療。

4 小結(jié)

現(xiàn)在各種各樣藥物的使用越來越多，而我們除了關(guān)注其療效外，也應(yīng)關(guān)注其對人體器官的損害。針對這個問題，本文主要就如何減少藥物對肝臟的損害，并闡述了其根本是預(yù)防、治療加護(hù)理的過程，從而減少患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1] 姚光粥.藥物性肝病[J]. 中華消化雜志1999，19（5）：339.

[2]Pessyare，Larrey，Biour.Drug-induced liver injury.In：OxfordTextbook of Clinical Hepatology[M].London：Oxford Univer—sity Press，1999：1261— 1315，1341— 1372.