張麗華　陳肖玉　張錦麗

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0294-01

亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法，它是使用冬眠藥物及物理降溫的方法，使機(jī)體處于休眠和低溫狀態(tài)，從而降低腦組織代謝，降低耗氧量，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能絮亂，增強(qiáng)腦細(xì)胞對創(chuàng)傷和缺氧的耐受性，因而可防止或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦的缺氧狀態(tài)，有利于受傷腦細(xì)胞的恢復(fù)[1]。

亞低溫治療儀由主機(jī)、帶冷水回路的降低溫和溫度傳感器組成，因其與人體接觸面積大，降溫效果好，又便于控制體溫，被廣泛應(yīng)用。本文總結(jié)2008年以后我院ICU應(yīng)用于亞低溫治療重型顱腦損傷患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

一臨床資料

本組病人35例，年齡20-70歲，均為重型顱腦外傷患者（GCS6-8分），腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫6例，硬膜下血腫并彌漫性腦腫脹10例，廣泛性腦挫裂傷腦水腫9例，彌漫性軸索損傷5例，腦干損傷中樞性高熱1例。其中手術(shù)治療15例，應(yīng)用亞低溫治療，最長10d，最短2d。

二方法

患者躺在降溫冰毯上，通過體表散熱使體溫和腦溫降至所需溫度，通常為33=34℃。根據(jù)病情所需要維持2-10d。執(zhí)行亞低溫治療的最佳時機(jī)，傷后越早越好（傷后12）[1]。由于患者在接受亞低溫治療時可能發(fā)生寒顫，故在實(shí)施治療時使用適量肌松劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒顫。通常靜推地西泮10-20mg，生理鹽水500ml+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg靜脈滴注，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，開啟降溫冰毯，頭部置冰帽或冰袋，使體溫逐漸下降，速度為每小時1℃至直腸溫度32-35℃，調(diào)慢鎮(zhèn)靜劑的滴速，以能維持鎮(zhèn)靜為宜。

三護(hù)理措施

1、環(huán)境及體溫檢測 ICU溫室應(yīng)控制在20℃-25℃，同時應(yīng)定時進(jìn)行室內(nèi)消毒，凈化室內(nèi)空氣，以減少感染發(fā)生率。體溫檢測是亞低溫治療中的一重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)，一般情況下，患者體溫維持在33℃-35℃，若患者的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若地獄33℃易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)工人異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)心室顫動。應(yīng)每30min檢查患者體溫并記錄1次，以了解體溫變化和亞低溫治療儀云狀情況。保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時，及時調(diào)整冬眠合劑的用量。

2、神經(jīng)系統(tǒng)觀察 本組病例均處于昏迷狀態(tài)，治療過程中隨時出現(xiàn)意識及瞳孔的變化，冰箱每30min觀察一次。亞低溫對腦組織無損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，因此，應(yīng)注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命特征的變化，必要時給與脫水和激素治療。

3、循環(huán)、呼吸檢測 亞低溫狀態(tài)下會引起血壓降低和心率減慢，因此在使用降溫帽、降溫毯降溫的的過程中要嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、肢端循環(huán)、面色等生命體征的變化[2]。另外亞低溫狀態(tài)下患者咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻腔的分泌物、血液、嘔吐物易進(jìn)入呼吸道，造成肺部感染。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管，每次更換，氣切口每日更換敷料，充分濕化氣道。亞低溫治療的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若患者呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅度明顯變化小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，應(yīng)立即停止亞低溫治療，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈輸注或行機(jī)械通氣。

4、保持有效降溫 此項(xiàng)的要點(diǎn)是夾好溫度傳感器，放置腋下需要膠布將探頭固定在腋窩中央，將手臂夾緊靠近胸壁，如探頭位置靠近腋后線，則測得溫度是降溫毯溫度，比實(shí)際溫度低。如手臂不夾緊，腋窩空虛或探頭掉出在腋窩外，則測得體溫是空氣的溫度，機(jī)器不能識別，都誤認(rèn)定目標(biāo)體溫已經(jīng)達(dá)到而自動停止運(yùn)轉(zhuǎn)。為了較準(zhǔn)確測定溫度，最好將溫度傳感器外裹一層薄塑料紙?zhí)?，插入肛門6-10cm檢測肛溫。保持直腸溫度32-35℃。觀察病人的寒顫反應(yīng)，根據(jù)需要調(diào)節(jié)冬眠合劑的滴速。

5、保持水點(diǎn)解質(zhì)平衡 每12-24h檢測血?dú)夥治?、血?dú)饨庵?、肝腎及凝血功能，因腦外傷意識障礙時，高滲脫水的應(yīng)用，易產(chǎn)生高鈉血癥，而高鈉血癥又誘發(fā)高血糖癥。低溫下，血漿向血管外漏出，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移，導(dǎo)致血鉀下降[2]，復(fù)溫過程中注意防止反跳性高血鉀。

6、保持靜脈通道順暢 低溫使淺表靜脈收縮，增加靜脈穿刺的難度，在應(yīng)用降溫毯之前在較大血管留置套管針，或留置深靜脈套管針，保持有效的靜脈通道，以備治療搶救。

7、加強(qiáng)皮膚護(hù)理 每2h翻身一次，及時擦干冰毯上的水珠，每天擦澡，更換衣被，保持皮膚干潔，避免凍瘡及褥瘡的發(fā)生。

8、胃腸營養(yǎng)支持 重型顱腦外傷后常并反應(yīng)激性潰瘍，每日抽吸胃內(nèi)容物觀察有無消化道出血，盡早鼻飼，能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生時。但亞低溫使腸蠕動減弱，腺體分泌消化酶減少，使吸收功能受到一定的影響，應(yīng)適當(dāng)提高鼻飼食物溫度，使腸道局部溫度升高，以增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[3]。

9、復(fù)溫護(hù)理 亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時應(yīng)把溫度調(diào)至36℃-37℃，讓體溫自然恢復(fù)，同時逐漸減低冬眠合劑的量，最后停止冬眠合劑。切忌突然停止冬眠合劑，若體溫不升，可加蓋被子或熱水袋等方法復(fù)溫。復(fù)溫速度以每小時0.1℃上升，1-2d完成復(fù)溫，防止復(fù)溫過程中血流量迅速增加引起急性腦水腫，準(zhǔn)確掌握各種藥物的使用，預(yù)防血鉀升高、出血和消化道潰瘍。

四體會

亞低溫能保護(hù)血腦屏障及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，控制腦水腫，減低顱內(nèi)壓，減少腦耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積與神經(jīng)毒性產(chǎn)物過度釋放等，對降低顱腦重癥患者的殘死率，改善顱腦重癥疾患神經(jīng)功能預(yù)后有重要意義。顱腦重癥患者應(yīng)盡早使用亞低溫治療，使體溫在數(shù)小時內(nèi)達(dá)亞低溫狀態(tài)，可以減輕腦部的病理性損害和繼發(fā)性損害，促進(jìn)腦神經(jīng)的恢復(fù)，使患者平穩(wěn)地度過腦水腫高峰期，避免由腦水腫引起的繼發(fā)性腦損害及內(nèi)環(huán)境絮亂等并發(fā)癥引起的病情變化，從而減低病死率和致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1] 江基堯，朱誠，國外亞低溫與腦損傷的研究進(jìn)展，國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊，1999，20（1）：4-88.

[2] 陳錫群.低溫對顱腦損傷免疫動能影響的實(shí)驗(yàn)研究及臨床意義.中華護(hù)理雜志，1999，34（4）：197.

[3] 程曉利，鮮繼淑.亞低溫治療重癥顱腦損傷的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（7）：949-950.