高小明

【摘要】 本文用四逆湯治療頑固性失眠癥、頑固性低血鉀癥、高血壓病，均取得明顯的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)方；雜癥；中醫(yī)藥療法

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0343-01

筆者臨證27年，運用經(jīng)方治療內(nèi)科雜癥，每獲效驗，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則，現(xiàn)舉驗案數(shù)例，以饗同道。

1四逆湯治療頑固性失眠案

李某，男性，62歲，2013年9月6日初診。失眠，心悸、頭暈3年，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治無效，本次癥見：失眠少寐（每晚不足2小時），早醒，醒后不能再入睡，困倦而睡又睡不著，伴心悸 ，頭暈，口干欲飲水，不欲多飲，倦怠乏力，怕冷，兩腿膝下冰涼感，納谷不香，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。辨證：陰陽失調(diào)。治法：扶陽抑陰，啟陰交陽，使陽復其位，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草30g， 龍骨30g先煎 牡蠣30 g先煎，棗仁45g， 遠志15 ， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黃柏6g， 紫石英20g先煎，肉桂3g，頭煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兌勻，早晚各服一次。進服7劑后，每晚入睡4小時，繼續(xù)服15劑后每晚入睡6小時，切中病機，守方繼服15劑，睡眠正常，諸證悉除。

按：失眠與欲寐相近，分為前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜為入睡困難，陰虛者居多，后半夜為醒后難以入睡，老年人多見陽虛者多，遇到睡眠問題時，不一定是從 “ 心藏神 ” 著手，而是把病情歸結(jié)到陰陽這個大綱。如《內(nèi)經(jīng)》的《大惑論》里通過衛(wèi)氣的循行解釋失眠的病機：衛(wèi)氣無法進入陰則目不冥。而阻礙衛(wèi)氣進入陰（指體內(nèi)）的原因很多，包括寒盛相火上浮。少陰條文中說“惡寒，身踡、脈微細”[1] ，因身體發(fā)冷而不寐。正如后人所謂“水寒而不藏龍也?！辈C總屬陽不潛藏也。另外還有一些加減，如加紫石英，《名醫(yī)別錄》中說這味藥有 “ 安魂魄，鎮(zhèn)下焦 ” 的功效，既有重鎮(zhèn)性能又溫暖腎臟。還有磁石（這里應用 “ 去性取用 ” 的原則）。還是一句話：治病必求于本，應用此方，引火歸原，達到陰陽平衡，臨床實踐證明可以發(fā)揮收斂命門火的作用。平衡調(diào)和，最終達到治療目。

2四逆湯治療難治性低血鉀案

患者，男，23歲，2013年11月15日初診，住院號：412918。顱咽管瘤術(shù)后7月，多尿2月，低血鉀3周，血鉀2.0mmol/L。上午8：00COR為99.17nmol/L（正常140～440nmol/L），TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L），T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L），住院期間每天口服補鉀12g，靜脈補鉀4g，治療15天血鉀不能糾正。癥見：畏寒肢冷，身困嗜臥，面白而無華，表情淡漠，腿腳浮腫，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。診斷：顱咽管瘤術(shù)后，垂體功能減退癥。中醫(yī)屬于少陰證，腎陽虛憊，固攝失司，治宜固腎納氣，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g，補骨脂30g先煎 白術(shù)30g， 山萸肉45g，益智仁30g，炙甘草45g，肉桂3g，頭煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兌勻，早晚各服一次。進服3劑后，尿量減少至2000ml，血鉀3.0mmol/L，繼續(xù)服，5劑后尿量減少至1500ml，2013年11月29日血鉀4.3mmol/L，切中病機，守方繼服15劑，多次查血鉀正常。

按： 本例為顱咽管瘤術(shù)后，垂體功能減退癥，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，電解質(zhì)代謝紊亂，頑固性低血鉀。低鉀血癥是臨床上經(jīng)常見到的病理情況，頑固性低血鉀一般是指在有些病理情況下所產(chǎn)生的低血鉀癥難以用一般方法來糾正。此患者畏寒肢冷，身困嗜臥，面白而無華，表情淡漠，腿腳浮腫，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。觀其舌癥脈象，中醫(yī)屬于少陰證，腎陽虛憊，固攝失司，陽衰失統(tǒng)。腎為五臟六腑之大主，藏真陰而寓元陽，腎陽為人身之原動力，人體五臟六腑皆賴腎中陽氣以生化，腎陽虛憊，其溫煦氣化無能，鼓動無力，腎陽虛憊，其根在腎，其治也在腎，非溫陽重劑難以振奮。治宜固腎納氣，用四逆湯治之，切中病機，溫補腎陽是關(guān)鍵。

3四逆湯治療高血壓案

邵某，女性，70歲，2013年11月5日初診，住院號：412782。高血壓病13年，乏力、頭暈2月，血壓220/120mmHg，經(jīng)過四聯(lián)降壓治療15天，血壓一直在180/110mmHg，本次癥見：腰膝酸冷，身困嗜臥，極度乏力，面白而無華，表情淡漠，腿腳浮腫，口干欲飲水，不欲多飲，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。辨證：陰陽失調(diào)，陰寒濁邪盤踞陽位，陽氣不展所致。治法：扶陽抑陰，啟陰交陽，使陽復其位，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 龍骨30g先煎 牡蠣30 g先煎，砂仁10g， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黃柏6g，肉桂3g，頭煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兌勻，早晚各服一次。進服5劑后，精神明顯轉(zhuǎn)佳，血壓降至160/100mmHg，繼續(xù)服15劑后140/90mmHg，睡眠正常，諸證減輕。

按：臨床上和教科書辯治高血壓病多以肝陽上亢或肝腎陰虛、肝熱血瘀立論，常循“虛者補之”、“損者益之”和“高者抑之”、“驚者平之”之旨，把平肝潛陽作為基本治法；筆者臨證常見膝下冰涼，腰膝酸軟，夜尿頻多等陽虛癥狀。認為陰陽失衡、氣血失和為主要病機，陽虛者亦不少見。隨著年齡的不斷增長，病程遷延，機體各臟器逐漸出現(xiàn)虛損正氣虛弱的現(xiàn)象，《內(nèi)經(jīng)》認為人到中年已開始顯露氣虛正想，即“年四十而陰氣自半也”，《中醫(yī)的特殊治法·陰陽雙補法》認為陰陽互根。 因此筆者認為治療上就要“謹察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”。治療疾病，維持正常生理活動，調(diào)和陰陽當以陰陽雙調(diào)為要，時時不忘顧及陽虛，方能使機體達到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。

4四逆湯治療難治性腹水案

朱某，男性，58歲，2013年9月5日復診，住院號：409232。患乙肝病史13年，乏力、腹脹2年。住院1月經(jīng)過規(guī)范利尿治療45天，腹水不減。腹圍112CM，B超：腹水深110mm，胸片：右側(cè)胸腔積液（中量）。本次癥見：腹部脹大，食后脹增，身困嗜臥，極度乏力，面色黧黑，表情淡漠，腿腳浮腫，口干欲飲水，不欲多飲，小便量少，大便稀，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。辨證：脾腎陽虛所致，為太陰之傷，漸及少陰。治法：溫腎實脾，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 白術(shù)30g ，砂仁10g， 澤蘭葉30g，茯苓30g，頭煎加水2000ml，文火煎取200ml，二煎加水1500ml，文火煎取200ml，二次兌勻，早晚各服一次。進服7劑后，精神明顯轉(zhuǎn)佳，食欲漸增，腹脹減輕，效不更方，繼續(xù)治療3周，B超：腹水深23mm。繼續(xù)服35劑后諸證減輕，胸腹水消失。

難治性腹水是指對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)，對多種利尿劑不敏感，因此治療十分困難。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮腫，面色黧黑，表情淡漠，腿腳浮腫，口干欲飲水，不欲多飲，小便量少等為腎陽虛表現(xiàn)，腹部脹大，食后脹增，身困嗜臥，極度乏力，大便稀，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白為脾虛之癥，以四逆湯加減補火生土，助元陽而溫太陰，使三焦氣化運行，則腹水消減。

參考文獻

[1] 柯琴（清）.傷寒論書集.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1978，5.

[2] 張曉薇，歐璐.慢性盆腔疼痛的診斷與鑒別診斷.實用婦產(chǎn)科 雜志，2007.