侯延貴　崔榮

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0442-01

患者，25歲，孕5產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)2次，宮外孕保守治療1次，人工流產(chǎn)一次。于2011年12月24日因停經(jīng)54天，要求人流就診我站門診。門診診斷：宮內(nèi)妊娠：稽留流產(chǎn)可能？婦檢：外陰已婚型、陰道通暢，見(jiàn)少許分泌物，宮頸光滑，子宮前位，增大，活動(dòng)可，無(wú)壓痛及反跳痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)壓痛及反跳痛。B超提示：子宮前位，切面體積稍增大，肌壁光點(diǎn)回聲均勻，宮腔內(nèi)見(jiàn)大小約1.5*0.6*1.7cm妊娠囊無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，囊內(nèi)見(jiàn)少許胚芽回聲，未見(jiàn)明顯血管搏動(dòng)，尿HCG陽(yáng)性，血常規(guī)正常，考慮稽留流產(chǎn)可能，行補(bǔ)佳樂(lè)口服3天，后行“人工流產(chǎn)術(shù)”，吸出胚囊組織約15g，見(jiàn)絨毛，并送病檢，病檢結(jié)果回報(bào)示：“送檢物見(jiàn)蛻膜及絨毛組織，術(shù)后一周回訪，患者未訴不適。無(wú)腹痛及陰道血流。

于2012年1月4日患者因“停經(jīng)64天，腹痛5小時(shí)，伴暈厥1次”急診入站，婦檢，外陰已婚型，陰道通暢，宮頸光滑，搖舉痛明顯，子宮前位，壓痛明顯，雙側(cè)附件捫及不清，入站診斷：1.宮外孕？2.失血性休克，3.失血性貧血。

急診在連硬麻下行“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腹腔積血及凝血塊約3000cm，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗約5*4cm，表面見(jiàn)一直徑約2cm的破口，有活動(dòng)性出血，表面呈暗褐色，行右側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，術(shù)后病檢診斷：（右側(cè)）輸卵管妊娠，術(shù)后給予抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，治愈出院。

討論：宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（hp）是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種妊娠疾病，可能是雙卵雙胎分別著床于宮外和宮內(nèi)，也可能是先后發(fā)生于宮內(nèi)和宮外的兩次間隔很近的妊娠，宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠合并存在較少見(jiàn)，1000-30000/次妊娠中1例，但在輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展及促排卵藥物的應(yīng)用，使其發(fā)生率明顯增高，診斷較困難，往往在人工流產(chǎn)確認(rèn)宮內(nèi)妊娠后，很快出現(xiàn)以宮外妊娠的臨床癥狀，或異位妊娠手術(shù)經(jīng)證實(shí)后，又發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，B超在一定時(shí)間段可協(xié)助診斷，但確診需病理檢查。其病理學(xué)改變多種多樣，臨床表現(xiàn)兼有宮腔內(nèi)妊娠及異位妊娠的特征，異位妊娠仍以輸卵管妊娠為多見(jiàn)，由于宮腔內(nèi)妊娠的存在，使得一些在單純異位妊娠診斷中常用的輔助檢查不適用，如B-HCG的動(dòng)態(tài)觀察，診斷性刮宮等。因此，若在臨床工作中，若有宮外妊娠的高位因素，如既往輸卵管手術(shù)史，盆腔感染性疾病史，宮內(nèi)節(jié)育器及輔助生育技術(shù)史的患者，在妊娠后一定要警惕宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。

分析：本例患者，曾行宮外孕保守治療一次，考慮其宮外宮內(nèi)妊娠病因可能是宮外孕保守治療后致輸卵管通暢度或蠕動(dòng)功能受損，再次受孕后致宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，故在以后臨床工作中若有高危因素患者，一定要警惕此類病例發(fā)生。術(shù)后密切隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]中華婦產(chǎn)科學(xué)了臨床版 曹澤毅主編 人民衛(wèi)生出版社2010年1月版