王晶晶等

【摘要】種植體周圍炎是牙種植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可使支持骨喪失、骨性結(jié)合失敗，甚至導(dǎo)致已經(jīng)形成骨結(jié)合并行使功能的種植體脫落。明確其致病因子并對其危險因素進(jìn)行嚴(yán)格的評估是保證種植體修復(fù)成功的關(guān)鍵。本文就種植體周圍炎相關(guān)的細(xì)胞因子和其他易感因素的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】種植體周圍炎、菌斑、牙周炎

【中圖分類號】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0462-01

種植體周圍炎是指發(fā)生在已形成骨結(jié)合并行使功能的種植體周圍組織的炎癥性過程， 是類似于慢性成人牙周炎的特異性感染，是導(dǎo)致種植體松動失敗的主要原因，發(fā)病率在28- 56%[1]。引起種植體周圍炎的原因有很多，明確種植體周圍炎的相關(guān)細(xì)胞因子產(chǎn)生免疫功能的調(diào)節(jié)和其他易感危險因素對于闡明種植體周圍炎致病機(jī)理及對它的臨床治療均有著重要幫助。

1種植義齒齦溝液中多種炎癥因子對種植體周圍炎的影響

細(xì)胞因子是由免疫系統(tǒng)細(xì)胞以及其他類型細(xì)胞主動分泌的一類小分子量的可溶性蛋白質(zhì)。研究表明，免疫細(xì)胞受到細(xì)菌抗原的刺激后產(chǎn)生細(xì)胞因子的過程，是控制種植體周炎癥的重要機(jī)制。種植義齒齦溝液中含有多種炎癥因子，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、前列腺素等。

白細(xì)胞介素（interleukin，IL）：

IL-1 是一種具有廣泛生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，作用于機(jī)體多個系統(tǒng)，可參與免疫調(diào)節(jié)、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及致熱作用。IL-1 主要有兩種形式，IL-1α 和IL-1β，是由分開的基因編碼，都是激活破骨細(xì)胞的主要成分。由單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎癥過程，其通過對免疫系統(tǒng)內(nèi)其余細(xì)胞或自身細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用而導(dǎo)致組織破壞和骨吸收[1]。很多研究表明，個體對牙周病的敏感性由遺傳因素決定，其中IL-1 基因家族的多態(tài)性可以用來評價牙周疾病的危險性。Quappe和Shimpuku 等[2]研究表明，在種植體病變部位IL-1 等炎癥因子的水平較健康部位升高， 這些因子通過影響破骨細(xì)胞從微觀上調(diào)節(jié)著骨形成和吸收的過程。因此，細(xì)胞因子水平升高可能會導(dǎo)致種植體周圍炎和骨吸收甚至種植失敗。Hultin 等研究結(jié)果認(rèn)為牙周病部位的IL-1β的檢出水平明顯高于正常組織內(nèi)水平，種植體周圍炎的患者的齦溝液的IL-1β的水平明顯高于擁有健康種植體的患者，因此認(rèn)為可以被作為評價種植體周圍組織是否健康和對種植體周圍炎治療的標(biāo)準(zhǔn)。IL-1β能通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖纖維母細(xì)胞并促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化來降解結(jié)締組織，同時調(diào)動牙周組織的修復(fù)機(jī)制。在早期種植體周圍炎的齦溝液中就可檢測到IL-1β的濃度上升，并隨著炎癥的進(jìn)展，有持續(xù)上升的趨勢。

前列腺素E2：

PGE2 是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，其通過激活破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收，與牙周組織疾病相關(guān)，在種植體周圍炎的組織中起和牙周炎組織中同樣的促炎作用[3]，與牙周袋的深度呈正相關(guān)。

腫瘤壞死因子：

腫瘤壞死因子主要由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞因子。能促進(jìn)中性粒細(xì)胞吞噬，抗感染，引起發(fā)熱，誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白合成，促進(jìn)髓樣白血病細(xì)胞向巨噬細(xì)胞分化，促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，是重要的炎癥介質(zhì)，并參與某些自身免疫病的病理損傷。分為TNF-α和TNF-β兩種。TNF-α有著廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，它能介導(dǎo)牙周炎病理損害的生物學(xué)活性，包括介導(dǎo)膠原酶的產(chǎn)生刺激骨組織吸收，并能誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子如IL-1、6 的產(chǎn)生[4]。其含量與種植體周圍組織的炎癥程度具有相關(guān)性。

2種植體周圍炎發(fā)生的相關(guān)因素及主要致病原因：

微生物是造成種植體周圍炎的始動因素，其它易感因素還包括生物力學(xué)負(fù)載過重、種植體設(shè)計及表面處理、口腔衛(wèi)生不良，吸煙習(xí)慣，牙周炎患病史，全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病和種植體本身對周圍微環(huán)境的影響。

口腔衛(wèi)生：

早在80 年代，Mombelli 等[5]對12 例無牙頜種植患者使用進(jìn)行研究，結(jié)果表明，無論是成功還是失敗的牙種植患者，均在進(jìn)行種植修復(fù)1 周后發(fā)現(xiàn)菌斑。Lindquist等[6]通過6年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，種植體周邊緣骨吸收50%以上的病例可見種植體周菌斑積累，提示種植體周圍的骨吸收與口腔衛(wèi)生狀況相關(guān)。Ferreira 等[7]對212 例部分缺牙種植修復(fù)進(jìn)行研究，種植體黏膜炎和種植體周圍炎的患病率分別為64.6%和8.9%，統(tǒng)計學(xué)分析表明牙周炎，口腔衛(wèi)生不良的受試者更易患種植體周圍炎。Serino 等[8]對23例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，種植體周圍炎在缺乏口腔衛(wèi)生保健的患者中的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健的患者?？谇恍l(wèi)生不良，缺少必要的口腔清潔護(hù)理使得細(xì)菌更易定植，而菌斑生物膜的積聚被公認(rèn)為種植體周圍炎發(fā)生與發(fā)展的主要原因。因此，口腔衛(wèi)生不良被學(xué)者認(rèn)為種植體周圍炎最重要的易感因素。

吸煙：

吸煙一直被認(rèn)為是影響種植體修復(fù)長期預(yù)后的危險因素之一。在口腔衛(wèi)生指數(shù)沒有顯著差別的情況下，吸煙組在出血指數(shù)、平均種植體周圍袋深度、種植體周粘膜炎癥程度和X線片可辨別的種植體近遠(yuǎn)中骨吸收等方面的指標(biāo)都高于非吸煙組。Haas等[9]研究發(fā)現(xiàn)有吸煙習(xí)慣的患者牙齦出血指數(shù)較高，種植體周圍袋更深，種植體周圍黏膜炎更嚴(yán)重。種植體在承受咬合力之前，吸煙者種植失敗率為9%，不吸煙者為1% ，二者有顯著性差異。Lindquist 等[11]對45 例患者進(jìn)行研究，21 名吸煙者與24 名非吸煙者進(jìn)行X 光片比對邊緣骨吸收量：結(jié)果顯示一年后，吸煙者的邊緣骨吸收量大約是非吸煙者的兩倍，提示吸煙習(xí)慣與種植體周圍炎有直接或間接的相關(guān)性。但是由于不同的研究對病例的觀察時間不同，所以觀察到的種植體失敗率也不同。有觀察發(fā)現(xiàn)增加吸煙患者種植修復(fù)失敗風(fēng)險是由種植體周組織與煙草中有害成分的接觸引起組織缺氧，影響術(shù)后愈合造成的[10]。

牙周炎：

牙周炎也是種植體周炎的易感因素之一， 大量的臨床觀察表明，種植體周圍炎的臨床表現(xiàn)和牙周炎有較多相似之處。Heitz- Mayfield 等認(rèn)為，相比無牙周病的種植患者，患有牙周病的種植患者，種植體周圍炎有高的患病風(fēng)險。因此牙周病會增加種植的失敗率和提高種植體周圍骨吸收的風(fēng)險。一項關(guān)于侵襲性牙周炎（GAgp）與慢性牙周炎（Gcp）造成牙缺失的患者進(jìn)行種植修復(fù)后成功率的對比研究得出結(jié)論：GAgp 患者比Gcp 患者更易引起較深的骨袋和附著喪失，前者治療后成功率稍低88.8%（上頜85.7%，下頜93.3%）。有牙周病史的部分無牙頜患者種植體周的牙周致病菌檢出率高于全口無牙頜患者，前者主要為牙齦卟啉單胞菌和螺旋體，能動菌比例為11.4%，螺旋體為2.7%，后者不能檢出牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌等牙周致病菌6 能動菌和螺旋體也較少。Koldsland等[9]對109 例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，牙周病患者更易出現(xiàn)種植體周圍炎，同時種植體周圍骨質(zhì)流失和種植體周袋的深度更為明顯。

種植體的機(jī)械性能對種植體周圍微環(huán)境的影響：

細(xì)菌最早定植于口內(nèi)硬組織表面不規(guī)則區(qū)如裂隙、溝或磨耗缺損區(qū)，能躲避口腔清潔措施，滯留時間延長、數(shù)量增加，并向周圍延伸定植，粗糙的種植體表面常有較多的成熟的菌斑。種植體各組成部分間的密合性不佳也可為菌斑形成和潔治后微生物殘留提供理想的環(huán)境。另外，材料的電勢電位、抗腐蝕性、抗溶解性等對定植細(xì)菌的種類也有影響。材料的電勢電位高，需氧菌定植機(jī)率較大，反之厭氧菌定植機(jī)率較大。材料的抗腐蝕性、抗溶解性差，微生物可隨材料的腐蝕、溶解而脫落，腐蝕后的基樁表面粗糙度增加，新的細(xì)菌又粘附其上。同時，腐蝕、溶解的材料表面離子釋放增加，改變了微生物的生長環(huán)境，間接影響其在材料表面的定植和數(shù)量。

其他：

殘余的粘固劑能誘導(dǎo)產(chǎn)生種植體周圍炎，增加細(xì)菌的粘附定植、滯留時間和數(shù)量，從而導(dǎo)致骨破壞。種植體基樁的生物相容性也對牙周組織有一定的影響，其產(chǎn)生的異物反應(yīng)可破壞軟組織屏障或上皮袖口，使微生物易于入侵定植，產(chǎn)生炎癥造成邊緣骨吸收。

3防治措施：

如何防止和控制種植體周圍炎，是目前種植學(xué)上面臨的一個難題。種植體周圍炎早期治療的目的是去除病因、消除感染、阻斷炎癥的進(jìn)一步發(fā)展并長期保持治療效果，延長種植體的使用壽命。具體可以分為以下幾點： 1、修復(fù)后的種植體維護(hù)是種植修復(fù)過程中的一個重要組成部分，是預(yù)防種植體周圍炎的關(guān)鍵。種植體的維護(hù)除了專業(yè)維護(hù)外，還必須教會患者自身控制菌斑的方法，如正確的刷牙方法、使用牙線、使用牙簽和牙縫刷，并盡量避免對種植體和牙齦的損傷，以及定期復(fù)查等。2、刮治和根面平整術(shù)可以有效地治療種植體周圍炎。3、激光治療能減少種植體表面細(xì)菌且不破壞種植體表面結(jié)構(gòu)，一定程度上彌補了傳統(tǒng)機(jī)械治療對種植體帶來的損傷。4、局部應(yīng)用抗炎抗菌制劑，可以調(diào)節(jié)宿主的防御功能，阻斷種植體周圍炎的發(fā)展，達(dá)到治療種植體周組織病變的目的。5、良好的種植修復(fù)體外形有助于自潔，包括尖窩溝嵴形態(tài)適當(dāng)，鄰面接觸點良好，外展隙大小適合；粘結(jié)劑盡量不要滯留齦下，防止因此長期刺激引起的炎癥反應(yīng)。6、正確的種植體選擇及合理的義齒設(shè)計可以一定程度的避免種植體過度負(fù)荷，減少種植體承受的側(cè)向力和扭力，有效防止食物嵌塞并利于菌斑控制。

4小結(jié)：

總之，對于種植體周圍組織炎癥應(yīng)進(jìn)行早期治療，及時阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展，但更加強調(diào)對種植體周圍炎的預(yù)防，防大于治。

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