陳勤

先天性巨痣，臨床少見，好發(fā)于頭、面、背、腰部或一側(cè)肢體，形如帽、靴、肩墊、襪套狀或短褲狀，常呈褐色、棕色或黑色，界限清楚，柔軟而有侵潤感，表面不平。常有粗黑的毛，如獸皮狀，故又稱巨大毛痣或獸皮痣。10%～30%先天性巨痣發(fā)生惡性黑素瘤，嬰兒期或以后任何年齡均可發(fā)生[1]。惡性黑色素瘤，是一種高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，好發(fā)于成人，兒童罕見，占全部兒童腫瘤的1%-3%。多發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。以手術(shù)治療為主，尤其對早期病變[2]。2013年9月14日我科收治了1例先天性巨痣惡變合并惡性黑色素瘤患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1病例資料

某男，4歲，體重15kg，因頭部起黑色斑塊4年，斑塊頂部反復(fù)起包塊2年余入院；2013年9月14日以“先天性巨痣惡變”收入院。入院時(shí)查體：生命體征正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，皮膚科情況：右側(cè)頭皮顳側(cè)可見一12cm×11cm大小黑色斑塊，邊界清楚，斑塊表面高低不平，有頭發(fā)生長，斑塊頂部可見一2cm×1.5cm包塊及已長約4cm手術(shù)瘢痕(曾在外院行手術(shù)治療)。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過速伴不齊，其余檢查均未發(fā)現(xiàn)明確異常。據(jù)患者的病史和皮損表現(xiàn)“先天性巨痣惡變”診斷基本成立，相關(guān)檢查結(jié)果提示無明顯手術(shù)禁忌癥，于2013年9月17日在全麻下行“右側(cè)頭皮色痣切除術(shù)及右大腿游離皮片切取移植術(shù)”，術(shù)中順利，出血約150ml，未輸血，術(shù)后安全返回病房，所切組織送病理檢查。術(shù)后病理檢查示：先天性巨痣伴惡變。術(shù)后當(dāng)晚患兒體溫最高為39.2℃，給予溫水擦浴，口服布洛芬混懸液3ml后，體溫逐漸下降至正常范圍。手術(shù)當(dāng)晚回病房后，患兒哭鬧，不配合治療，不能堅(jiān)持去枕平臥，給予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，留置導(dǎo)尿，禁食水（術(shù)后6h），補(bǔ)液、抗炎，鎮(zhèn)痛泵等治療。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前1天訪視患兒，詳細(xì)評估患兒的全身情況，詢問家屬患兒發(fā)病史和藥物過敏史，全面了解患兒的心、肝、肺、腎重要器官及血液系統(tǒng)功能，詳細(xì)講解術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉手術(shù)情況，耐心解答患兒及家屬疑問，使其積極配合手術(shù)；②提供良好的住院環(huán)境及可口的飲食。同時(shí)配合醫(yī)生做好術(shù)前擬手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。由于采取全身麻醉，手術(shù)日需禁食、禁水；③由于先天性巨痣面積大且已發(fā)生惡變，手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)后頭部皮膚有一定的改變。因此，須向家屬介紹治療計(jì)劃及相關(guān)疾病知識，讓患兒家屬認(rèn)同治療疾病后的變化，降低對手術(shù)期望值過高的要求。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理

①麻醉后護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，去枕平臥6h。②疼痛護(hù)理：由于手術(shù)造成組織和末梢神經(jīng)損傷以及物理切割因素(如細(xì)菌、病毒等)可引起炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)使血小板和局部肥大細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)緩激肽、5-羥色胺、組胺、白三烯等，這些介質(zhì)刺激痛覺神經(jīng)終末感受器而產(chǎn)生疼痛[3]。根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑（如鎮(zhèn)痛泵），以防止因疼痛、煩躁引起頭部撞傷，防止患兒劇烈運(yùn)動(dòng)，防止意外損傷，防止墜床及防止敷料脫落；③注意保暖，防止受涼，多飲水；④口腔護(hù)理：術(shù)后第1天開始用口含液漱口，防止口腔感染；⑤根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素及止血治療，防止傷口感染及出血。術(shù)后為防止傷口感染，避免洗澡，可予溫水擦浴1次/天，使患兒感覺舒適。

2.2.2 局部護(hù)理：為提高移植皮片存活，需密切觀察創(chuàng)面情況：①包扎：術(shù)畢包扎時(shí)壓力適宜，壓力過大可影響植皮區(qū)血液循環(huán)，不利于皮片愈合；壓力過小包扎過松，易出現(xiàn)皮片下滲血、滲液， 皮片隨患兒活動(dòng)移位現(xiàn)象[4]。②傷口敷料情況：敷料表面是否干燥，是否有滲血滲液，觀察滲出物的顏色、性質(zhì)、量等。③傷口情況：術(shù)后7天打開受皮區(qū)，觀察皮片溫度、色澤、腫脹程度及毛細(xì)血管的充盈情況[5]，觀察傷口表面是否紅腫，是否有異常分泌物。④換藥：注意觀察患者體溫變化，每日嗅植皮區(qū)氣味，如有感染征象及時(shí)拆開打包敷料，可7天換藥1次。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿用力，防止破壞皮片或?qū)е鲁鲅?。給予夫西地酸乳膏、重組人表皮生長因子凝膠外用，以預(yù)防感染，促進(jìn)皮片存活。如正?？蛇B續(xù)包扎12天，皮片成活去除敷料[6]。

2.2.3心理護(hù)理

疾病給兒童身體上帶來的痛苦本身就是一種創(chuàng)傷，醫(yī)院陌生的環(huán)境、接觸陌生人、患兒容貌的改變等都易使兒童產(chǎn)生恐懼和疑慮、自卑等心理。微笑可給患兒帶來一種友好情感的感染，讓患兒引出愉快、輕松的感覺。給他感興趣的玩具，看動(dòng)畫片，轉(zhuǎn)移其注意力，不要強(qiáng)迫，使孩子在愉悅中接受治療，增強(qiáng)其自信心，促進(jìn)其盡快康復(fù)。

2.2.4營養(yǎng)支持：先天性巨痣惡變合并惡性黑色素瘤因手術(shù)創(chuàng)面大，滲血滲液多。要使患兒維持良好的營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力和組織再生能力，需要加強(qiáng)營養(yǎng)，所以應(yīng)該補(bǔ)充富含維生素、蛋白質(zhì)、營養(yǎng)豐富的食物，術(shù)后1～2天以半流質(zhì)飲食為主，3～5天主要以軟食為主，7天后給普食，注意營養(yǎng)搭配及食物的色、香、味俱全。

2.3出院指導(dǎo)：定期復(fù)診，告知患兒家屬觀察患兒精神狀況，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、嘔吐、四肢肌力等。關(guān)注局部植皮區(qū)是否有新發(fā)皮疹，淋巴結(jié)腫大等，警惕黑素瘤轉(zhuǎn)移。建議患兒家屬輔助應(yīng)用抗瘢痕藥物及佩帶彈力織物，可預(yù)防及冶療增生性瘢痕，術(shù)后2周內(nèi)不做劇烈的運(yùn)動(dòng)，以防止愈合的傷口有裂開和感染可能。如發(fā)現(xiàn)皮片發(fā)紅或壞死應(yīng)及時(shí)就診，不可自行處理[7]。

3小結(jié)

惡性黑色素瘤的惡性程度較高，多發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后比較差。手術(shù)是主要的治療方法，尤其對早期病變。通過術(shù)前、術(shù)后全方位的護(hù)理，不但促進(jìn)傷口愈合，還積極預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日期。

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