陳雄敏

[摘 要] 為提高醫(yī)院病案管理質量，減少因病案管理問題出現(xiàn)的醫(yī)療事故，本文詳細闡述了病案精細化質量管理基本模式及精細化評價標準，通過對病案質量管理與病案信息利用的分析，得出提高病案技術管理質量需開展病案管理人員在職教育，改善病案管理隊伍群體素質，加強病案組織制度建設并建立健全病案組織，開展病案監(jiān)督檢查，以得到高質量的病案檔案。

[關鍵詞] 精細化管理； 質控管理； 病案； 實施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫(yī)院醫(yī)療機構承載的信息資源，隨著醫(yī)院管理制度規(guī)范化的，病案管理已走向高質量精細化管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫(yī)院與社會提供服務的優(yōu)質病案管理，必須努力提高病案內容質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會和患者服務。

1 醫(yī)院病案精細化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據(jù)分析病案質量檢查的相關資料得知，醫(yī)院病案具體面臨的問題體現(xiàn)如下：出院記錄、總結相對空洞簡單，患者再一次到醫(yī)院接受治療時便可以從醫(yī)院總結中發(fā)現(xiàn)信息有限的缺陷，對于醫(yī)院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫(yī)院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現(xiàn)遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現(xiàn)的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質量檢查過程中常會出現(xiàn)上述問題，通過分析醫(yī)務人員記錄內容、病歷行為得知，醫(yī)院沒有充分重視病案質量?，F(xiàn)今，我國臨床醫(yī)學病案質量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫(yī)療糾紛的工作。所以，促進病案質量提高在醫(yī)院管理工作中占據(jù)非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質量控制管理制度規(guī)范病案質量檢查工作，使醫(yī)院護理質量、醫(yī)療質量、醫(yī)院病案質量得到明顯提高，給醫(yī)護人員、患者自身權益的合法性提供保障。

2 醫(yī)院病案精細化管理體系的建立

2.1 制定適合醫(yī)院特色的醫(yī)院病案質量檢查標準

根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及他院先進的管理經(jīng)驗，結合醫(yī)院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫(yī)務部醫(yī)療質量控制科及病案管理委員會討論制定醫(yī)院病歷質量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環(huán)節(jié)質控員組織各科醫(yī)護人員對試行標準的分值及內容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環(huán)節(jié)質控員及醫(yī)院終末質控員對醫(yī)院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫(yī)務部醫(yī)療質量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。

2.2 健全醫(yī)院病案實施精細化管理的三級質量控制組織

要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫(yī)院病案三級質量控制體系進行完善。首先，管床醫(yī)師為第一級，醫(yī)師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現(xiàn)加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P流程質量控制小組為第二級，病例質量控制工作應該落實在護士長、專科主任中，建立控制病例質量的體系，確保病例質量得到嚴格監(jiān)控。每個科室派出一名護士、醫(yī)師，分別控制病案質量以及病案完成的情況。醫(yī)院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫(yī)院質量控制專員組成委員會，通過醫(yī)務部、病案室負責醫(yī)療質量控制工作，分別控制病案終末質量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質量。

3 精細化管理體系實施在醫(yī)院病案管理中的方式

醫(yī)院病案質量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫(yī)囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結、出院總結、病案首頁、基本原則等方面的內容進行檢查。檢查內容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據(jù)缺陷的區(qū)別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫(yī)院病案質量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫(yī)院病案標準的前提下將醫(yī)師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質量檢查中存在的缺陷全面體現(xiàn)，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據(jù)缺陷的內容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產(chǎn)生的病案中計入總缺陷。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發(fā)生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫(yī)師、科室質量控制小組對缺陷進行分擔。

4 醫(yī)院病案全面實施精細化管理體系的措施

4.1 病案精細化管理培訓工作的持續(xù)開展

運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫(yī)院工作人員規(guī)范意識、標準進行強化，確保能夠實現(xiàn)零投訴、精細化等需求。護士、實習醫(yī)師、進修人員、醫(yī)院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫(yī)院醫(yī)護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫(yī)院質量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師均在科室質量控制委員會任職過。

4.2 對第二級病案質量控制管理給予強化

通過分析目前醫(yī)院質量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質量控制組織占據(jù)非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現(xiàn)如下：① 根據(jù)醫(yī)院病案評價方法、醫(yī)療質量管理技術的要求培訓科室質量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現(xiàn)進行考核時主要是以評價科室病案質量的結果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現(xiàn)醫(yī)務工作者的學術水平。③ 醫(yī)療質量控制部門不僅要根據(jù)相關規(guī)定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產(chǎn)科、外科、內科等科室的病案質量。醫(yī)院優(yōu)秀病歷庫中納入優(yōu)秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經(jīng)濟獎勵的依據(jù)，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫(yī)院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經(jīng)濟處罰。

4.3 終末質控以及病案環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的全面落實

醫(yī)院病案管理質量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環(huán)節(jié)質量等實施計劃、執(zhí)行、檢查、行動等操作。循環(huán)主要是為了使預期的目標得到實現(xiàn)，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質控、科室自查等方式檢查病案環(huán)節(jié)質量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質量控制結果的影響。通過院級質量控制人員抽查歸檔病案，根據(jù)相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環(huán)出現(xiàn)的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。

5 醫(yī)院病案質量管理實施精細化管理的效果

根據(jù)相關標準嚴格執(zhí)行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫(yī)院病案質量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數(shù)據(jù)對比差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細化管理在醫(yī)院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現(xiàn)醫(yī)療質量，同時對醫(yī)療風險還能啟到防范的目的，醫(yī)患糾紛處理、等級審評、檢查醫(yī)療質量等工作與病案的質量有著較大的關系。醫(yī)院經(jīng)費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫(yī)療質量的影響，對醫(yī)院發(fā)展的聲譽也會產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)院應該在質量檢查傳統(tǒng)制度的基礎上全方面應用精細化質量管理措施，確保醫(yī)療質量管理工作得到推動，從根本上促進醫(yī)療管理水平提高，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求互相適應。醫(yī)院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節(jié)的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫(yī)院發(fā)展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環(huán)節(jié)。通過分析相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果得知，逐漸降低病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質量，同時消除醫(yī)療隱患的作用明顯提高。

7 結 論

綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫(yī)院病區(qū)檔案管理過程進行質控和主動管理，病案管理嚴格依照規(guī)范標準，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質量，增強醫(yī)務人員的法律意識，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻

[1] 劉晉才. 病歷質量人性化管理的探討[J]. 中國病案，2006（5）.

[2] 劉力平，牛義軍，朱安今. 加強病歷質量管理 提高醫(yī)療質量[J]. 中國病案，2003（11）.