李瑞斌　萬智恒　李艷茹　王輝坡

【摘 要】目的：進行免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）和傳統(tǒng)開放性無張力疝修補術臨床療效的對比性研究，以探討免氣囊、免固定TEP的臨床可行性。方法：選擇包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外一科自2012年02月至2013年10月期間收治的46例腹股溝疝患者進行回顧性分析。其中23例行開放性無張力疝修補術（開放組），采用連續(xù)硬膜外麻醉。23例行免氣囊、免固定TEP術（TEP組），采用全身麻醉。觀察并記錄兩種術式的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術后使用鎮(zhèn)痛劑情況、住院費用等指標。 結果：手術時間：開放組為（54.6士10.0）min，TEP組為（45.4士5.8）min；術中出血量：開放組為（37.0士10.6）ml，TEP組為（19.6士7.7）ml；術后住院天數：開放組為（5.3士1.7）d，TEP組為（2.4士0.5）d；住院費用：開放組為（9952.7士2180.6）元，TEP組為（7570.8士1388.7）元；術后使用鎮(zhèn)痛劑情況：開放組有14例，TEP組有2例；開放組術后總的并發(fā)癥有6例，TEP組有2例。結論：免氣囊、免固定TEP和傳統(tǒng)疝修補術均能治愈腹股溝疝，但TEP較傳統(tǒng)疝修補術更具有優(yōu)越性。

【關鍵詞】腹股溝疝；腹腔鏡；完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術；補片；氣囊分離器

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0547-02

腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病。近些年來，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，約為1%～5%。據文獻報道，男性的發(fā)病率要遠遠高于女性。根據我國調查結果顯示：腹股溝疝的發(fā)病率為3%0～5%0，隨著人們對腹股溝區(qū)解剖生理認識的不斷深入，疝的發(fā)生機理及轉化轉歸亦日臻完善。特別是伴隨著手術器械與新型的人工生物材料的不斷涌現，使疝的治療上升到了一個全新的高度。經過百余年的發(fā)展，腹股溝疝治療術式近有200多種，經典的治療方法是高位結扎疝囊，同時修補局部缺損。近年來伴隨著腹腔鏡技術的引進與顯微外科技術的不斷深入，腹腔鏡疝修補術應用于腹股溝疝的治療中亦得到了廣泛的認可.現對于2012年02月到2013年12月期間我院收治的46例腹股溝疝患者采取此兩種術式的研究結果報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外一科自2012年02月至2013年10月期間，我院收治的腹股溝疝患者46例，其中男44例，女2例，將所有患者隨機分為開放組（采用開放式無張力疝修補術），TEP組（采用TEP術），對照組23例，實驗組23例。所有確診患者均嚴格按照WHO相關診斷標準確診。23例開放組中，男22例，女1例，年齡21-85歲，平均56.8歲；23例TEP組中，男22例，女1例，年齡20-78歲，平均54.0歲。

1.2手術方法

TEP組：使用常規(guī)腹腔鏡器械，采用氣管插管全身麻醉術前留置導尿管。常規(guī)消毒鋪巾，于臍緣下偏患側做一約2.5cm的弧形或縱行切口，至皮下后轉為縱行切口，將患側的腹直肌前鞘切開，鈍性分開腹直肌達后鞘表面，順此平面用手指向前推開至腹直肌，接著用手指及30°腹腔鏡鏡端分別向恥骨結節(jié)與患側髂窩方向充分游離，建立了腹膜前間隙。10mm Trocar插入該間隙，固定于腹壁，充入CO2向維持壓力在8～10mmHg，該間隙充氣后導入30°腹腔鏡，導入圓頭腔鏡鉗，向下分離至恥骨結節(jié)平面，直視下放置兩個5 mm T rocar，分別置于患側臍孔旁開6-8cm處與臍恥連線中上1 /3處，用圓頭鉗充分分離腹膜外脂肪組織，以進一步擴大腹膜外腔，最終能清晰顯露Cooper 韌帶、恥骨結節(jié)、腹壁下血管、直疝三角、髂恥束，疝囊游離后，顯示精索血管、輸精管（或子宮圓韌帶）、腰大肌及其上走行的生殖股神經，使此腔前側體壁化。而后置入10cm*15 cm大小的網片，從lOmm Trocar送入，展平并覆蓋于腹股溝肌恥孔，網片應覆蓋整個疝內環(huán)口、股環(huán)及Hesselbach三角區(qū)。以恥骨肌孔為中心展開，內側角放于Cooper韌帶內側，外側角置于腰大肌表面，放氣一定要緩慢，使網片與腹壁無皺褶貼合，不需固定器固定。緩慢消除氣腹，結束手術。

開放組：采取傳統(tǒng)的無張力疝修補術，以人工生物材料作為補片，加強腹股溝管后壁。

1.3觀察指標

觀察并記錄分析兩組術式的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術后使用鎮(zhèn)痛劑情況、住院費用等指標。

1.4統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13. 0 軟件處理相關數據，計數資料用均數 ± 標準差表示，采用 χ2檢驗，計量資料用 t 檢驗，當 P <0. 05 差異時有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，術后隨訪2-21個月.分析兩組各項觀察指標結果見表1-2。

兩組相比，TEP組手術時間短、術中出血量少、術后住院天數短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；TEP組術后疼痛程度輕、并發(fā)生發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組住院費用相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

4討論

腹股溝疝男女發(fā)病比例為15：1，尤其是嬰幼兒與老年人發(fā)病率最高。由于腹股溝疝非手術不能自愈，故千百年來，國內外的外科醫(yī)師不斷地實踐與探索，伴隨著對腹股溝區(qū)解剖生理結構的認識的不斷深入與完善，當今外科醫(yī)生對疝修補的觀念過去的高張力修補術轉變?yōu)榈蛷埩π扪a術，并逐漸進入微觀領域。

腹股溝區(qū)位于腹前外側壁的薄弱部位，全層腹壁內缺乏肌肉纖維組織，各層之間存在間隙，尤其是因精索或子宮圓韌帶通過形成腹股溝管這一潛在性間隙，構成疝的解剖學因素。若腹壁抵抗力薄弱或腹內壓增高可導致腹股溝疝的形成。腹股溝疝形成的原因多與腹股溝區(qū)的筋膜、腱膜及韌帶組織代謝障礙相關。腹股溝疝修補術經過近百年的發(fā)展，但是術后局部疼痛及復發(fā)率一直是困擾外科醫(yī)生的難題。疝修補手術始于1887年Bassini提出，直到在1989年無張力疝修補術的提出，才使得腹股溝疝在治療史上發(fā)生了重大的變革，把疝修補術帶到了真正意義上的修補腹壁的缺損，分散了腹壓對腹壁缺損區(qū)的沖擊。該術式不但克服了傳統(tǒng)疝修補術的弊端，而且未破壞腹股溝區(qū)的正常解剖生理結構，特別是有效的控制了術后復發(fā)率及并發(fā)癥。由于其操作簡便易于掌握，可以用有效的降低手術費用，故在臨床中得到了廣泛的應用。

近年來微創(chuàng)技術和微創(chuàng)觀念日益深入人心，使得腹腔鏡下腹股溝疝修補術得到了迅猛的發(fā)展，這一切歸因于該術式具有術中創(chuàng)傷小，術后恢復快以及極低的復發(fā)率等優(yōu)點，特別是其不需要分離精索，也不會破壞腹股溝區(qū)的正常的解剖生理結構，而漸被人們廣泛認可。在此研究中筆者認為TEP術的操作關鍵在于：①腹膜前間隙的建立：完成TEP的前提是腹膜前間隙的建立，該間隙位于壁層腹膜與腹橫筋膜淺層之間，在此間隙分離操作出血極少[1]。用鏡推法完成腹膜前間隙的建立[2]，通過臍下小切口切開腹直肌前鞘并用血管鉗分離腹直肌直至后鞘，將腹膜前間隙用腹腔鏡鏡頭推開達到腹膜前操作空間的建立并且要求可放入大小約10cmx15cm的補片[3]。②辨別解剖標志：從恥骨聯合和恥骨疏韌帶開始用腹腔鏡鏡頭單獨分離后清晰顯露恥骨結節(jié)和恥骨聯合，然后分離外側找到Cooper韌帶。③處理疝囊：少數斜疝疝囊分離時較為困難。因為殘留的疝囊會使血腫的發(fā)生率增加，故分離時要應盡可能剝離，而與精索緊密粘連的大疝囊宜橫斷，在橫斷巨大疝囊時，可以在疝囊頸上方腹膜較正常處橫斷[4]，否則會引起術后陰囊血腫。此外，在腹腔鏡手術中，須將精索充分腹壁化[5]，即充分游離疝囊與后方的精索血管及輸精管至6-8cm，這是非常關鍵的步驟。否則會因補片覆蓋在疝囊上而導致術后斜疝復發(fā)。

另外筆者認為TEP術的操作注意事項有：①死亡冠：有大于50%的患者在閉孔動脈和腹壁下動脈有一粗大的吻合支，被叫做異常的閉孔動脈支，約14%的患者可以看到。一旦損傷即可引發(fā)陰囊大血腫甚至死亡等術后嚴重并發(fā)癥。在手術中如有損傷，要立即止血。②疼痛三角：位于骼恥束的下方和精索血管的外側，腰叢神經的分支從中通過，而股外側皮神經和生殖股神經的股支極易受到損傷。③危險三角[6]：又稱為Doom三角，位于精索血管與輸精管之間，骼外動靜脈從中通過。如補片固定在疼痛三角及Doom三角區(qū)域則術后可引起致命的大出血、神經痛或慢性疼痛。

總之，要由擁有操作腹腔鏡經驗的醫(yī)生通過系統(tǒng)學習、掌握鏡下的解剖結構后施行TEP；如果術后發(fā)生出血及慢性疼痛可能與未熟悉腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖和熟練掌握腹腔鏡技術有關。

當今國內外已不在把術后疝的復發(fā)率作為衡量疝修補療效的唯一指標。而是以患者及家屬的滿意程度、患者的手術痛苦大小、恢復快慢、創(chuàng)傷大小以及后并發(fā)癥的多少來綜合評價手術效果。隨著腹腔鏡技術的迅猛開展，從20世紀90年代始，把腹腔鏡應用在腹股溝疝修補術中，并且腹腔鏡疝修補術逐漸成熟起來。在腹腔鏡開展的初期由于學習曲線、昂貴的氣囊分離器、疝固定器等一次性耗材費用較高，曾一度限制了其在貧困地區(qū)，特別是基層地區(qū)的開展，后來經過外科醫(yī)生的不斷努力，免氣囊、免固定TEP就孕育而生，這無疑是即集合了TEP的優(yōu)勢又極大地降低手術費用。近年來提出的局麻下TEP再一次為免氣囊免固定TEP提供了新的思路和便捷，使微創(chuàng)與病人的滿意度達到了完美的結合。因此我們認為，在目前的經濟形勢下，免氣囊免固定TEP在我們內蒙地區(qū)擁有較大的空間和廣闊的前景，我們一定要抓住這個機遇與挑戰(zhàn)，讓免氣囊、免固定TEP 能夠很快為我們當地的老百姓服務，也同時能為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁上新的臺階盡一點微薄之力。

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