李金鸝

【摘 要】目的：探討經(jīng)皮腎鏡EMS治療無積水腎結(jié)石患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法：回顧性分析總結(jié)2010年11月～ 2013年9月在我科行經(jīng)皮腎鏡EMS治療無積水腎結(jié)石23例患者的臨床資料。結(jié)果：本組23例患者手術(shù)均一期成功。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡EMS是一種創(chuàng)傷及并發(fā)癥少、有效治療無積水腎結(jié)石的方法。護(hù)理上做好心理護(hù)理、術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)后引流管護(hù)理及完善健康指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】EMS；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0664-01

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石處理干凈等諸多優(yōu)點(diǎn)，2010年11月～2013年9月，我科對23例無積水腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合第四代EMS碎石清石術(shù)，手術(shù)效果良好， 經(jīng)精心護(hù)理，無嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 本組患者共23 例，其中男16 例，女7 例。年齡23～64 歲，平均42.5 歲。其中左腎結(jié)石18例，右腎結(jié)石5例，9例為鑄型結(jié)石，均無明顯腎積水，均一次碎石排石成功。

1.2 手術(shù)操作及原理

連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，造成人工腎盂積水。再平俯臥位，腹部墊小枕。術(shù)中B超定位，根據(jù)結(jié)石位置，11～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點(diǎn)，多向腎后組中盞穿入，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，先后用筋膜擴(kuò)張器和金屬擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張皮腎通道，再將經(jīng)皮腎鏡鏡鞘（Wolf， F 20.） 置入腎集合系統(tǒng)，然后將腎鏡通過鏡鞘進(jìn)入腎內(nèi)探查結(jié)石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將第四代EMS（瑞士產(chǎn)）碎石探針抵住結(jié)石，直接進(jìn)行碎石，再利用碎石機(jī)強(qiáng)大的霧化吸附功能，將結(jié)石擊碎并吸出體外。碎石結(jié)束，撤出輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入雙“J ”導(dǎo)管，再經(jīng)腎鏡鏡鞘置入腎造瘺管。撤出皮鞘，固定腎造瘺管，手術(shù)結(jié)束。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 向患者及其家屬講解手術(shù)的方法，說明痛苦少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，消除其緊張、恐懼心理，增強(qiáng)其信心，使患者接受手術(shù)。

2.1.2 完善術(shù)前檢查 做好各種血液及影像學(xué)檢查，常規(guī)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素。

2.1.3 體位訓(xùn)練 手術(shù)過程中要分別采取截石位進(jìn)行輸尿管插管和俯臥位進(jìn)行碎石清石手術(shù)。為避免術(shù)中因不耐受體位、呼吸困難而影響手術(shù)，所以術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位。對于肥胖患者更應(yīng)進(jìn)行體位訓(xùn)練。

2.1.4 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 備皮范圍腹背側(cè)和會(huì)陰部皮膚。根據(jù)患者情況備全血或紅細(xì)胞，術(shù)前8 h 禁飲食，必要時(shí)術(shù)晨行清潔灌腸。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 EMS、攝像系統(tǒng)和液壓灌注泵的調(diào)節(jié) 術(shù)中妥善固定好EMS碎石探針，連接調(diào)整好攝、錄像系統(tǒng)，液壓灌注泵保持適宜的流量和壓力。

2.2.2 生命體征的觀察 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)情況，密切觀察生命體征變化，如患者出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)處理。

2.2.3 體位護(hù)理 術(shù)中由截石位改換為俯臥位后，患者胸部及腹部受壓，膈肌上移，活動(dòng)受限。肥胖者更明顯，要注意觀察患者腹部及肘部是否受壓，使用軟枕加以保護(hù)，使腹部不接觸床面，保持腹肌和膈肌正常運(yùn)動(dòng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后平臥8～12h，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，以增加尿量。各班準(zhǔn)確記錄24h出入量，腎造瘺管引流量。鼓勵(lì)進(jìn)食的病人多飲水，術(shù)后1～2天絕對臥床休息。

2.3.2 出血的觀察和護(hù)理 密切觀察生命體征變化。觀察并記錄腎造瘺管及導(dǎo)尿管內(nèi)引流量、性狀、顏色等，如發(fā)現(xiàn)顏色鮮紅、量多考慮腎內(nèi)出血，應(yīng)立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高，形成壓迫性止血狀態(tài)。囑患者制動(dòng)，予以止血、輸血等對癥處理。

2.3.3 預(yù)防感染 對于術(shù)后寒顫、高熱的患者要警惕發(fā)生感染性休克﹑菌血癥的可能。在使用抗生素的同時(shí)，可使用大劑量地塞米松治療，以減少并發(fā)癥。術(shù)后有效應(yīng)用抗生素，多飲水，防止逆行感染。

2.3.4 漏尿的觀察 術(shù)后觀察腎穿刺情況，保持皮膚及敷料干燥，如有外滲及時(shí)更換。一般腎造瘺不主張沖洗， 若堵管時(shí)可在無菌操作下慎行低壓沖洗，用力適度以免損傷腎臟[1]。腎造瘺管留置7天左右，待尿液轉(zhuǎn)清， 體溫正常后行夾管試驗(yàn)，，若無發(fā)熱、腎區(qū)脹痛、漏尿等情況即可拔管。

2.3.5 導(dǎo)尿管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管的通暢及尿色，如有血塊堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。會(huì)陰護(hù)理每天2次，一般術(shù)后4～6天拔除導(dǎo)尿管。

2.3.6 腎造瘺管的護(hù)理 通常術(shù)后夾閉腎造瘺管1～2h，利用腎盂內(nèi)壓力止血。開放腎造瘺管后，密切注意引流液顏色，與尿管引流液顏色進(jìn)行比較，記錄每小時(shí)尿量。妥善固定腎造瘺管，嚴(yán)防脫落。指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及牽拉，導(dǎo)致松脫或出血。瘺口敷料外滲及時(shí)更換，保持傷口干燥清潔。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，無活動(dòng)性出血，造瘺管于術(shù)后7天左右拔除。拔管后瘺口以凡士林紗布堵塞瘺口。

2.3.7 雙J 管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，一般4～6周拔除，置雙J 管后動(dòng)明顯減易使膀胱內(nèi)尿液返流到腎內(nèi)引起感染。如返流至腎盂時(shí)則影響腎功能和造瘺口愈合，故術(shù)后要指導(dǎo)患者避免引起腹壓增高因素，如便秘、拔管后憋尿、未定時(shí)排空膀胱等。留置雙J 管期間，可引起下腹不適及尿路刺激癥狀， 故應(yīng)向患者解釋不必緊張，必要時(shí)遵醫(yī)囑行抗感染﹑解痙治療。

3 出院指導(dǎo)

囑患者多飲水、勤排尿、避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)，防止雙J 管移位。4周左右復(fù)查腹部平片并拔除雙J 管，根據(jù)結(jié)石成分對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。術(shù)后定期復(fù)查KUB和尿常規(guī)。

4 小結(jié)

對無積水腎結(jié)石，腎皮質(zhì)厚，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，結(jié)石取不凈。瑞士產(chǎn)第四代EMS氣壓彈道超聲碎石機(jī)是將高效氣壓彈道碎石方法與快捷超聲碎石清石方法相結(jié)合。主動(dòng)負(fù)壓吸引清石功能是其主要優(yōu)勢， 體外研究表明， 其碎石和清石效率明顯優(yōu)于單一氣動(dòng)碎石或超聲碎石， 它利用強(qiáng)大的霧化吸附功能將結(jié)石塊直接吸出體外，克服了傳統(tǒng)單純彈道碎石技術(shù)中易出血、結(jié)石殘留率高等缺點(diǎn)[2]。另外， 負(fù)壓吸引使腎集合系統(tǒng)保持低壓， 減少了細(xì)菌入血引起感染的機(jī)會(huì)[3]。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合第四代EMS碎石清石術(shù)，具有創(chuàng)傷小及出血少，可以直視下探查各個(gè)腎盞，結(jié)石不易殘留等優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)用越來越廣泛，是治療腎結(jié)石理想、可靠的方法。只有完善的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的定位系統(tǒng)、精細(xì)的手術(shù)操作配合，術(shù)后嚴(yán)密的觀察和護(hù)理， 才是保證手術(shù)成功的重要條件。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 李建興，田溪泉，張軍暉，等.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志， 2004，19： 534～535.