王贊禮等

[摘要] 目的 分析標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡（PCNL）聯(lián)合輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石的療效。 方法 回顧性分析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科采用PCNL聯(lián)合輸尿管鏡進行治療的126例鹿角形腎結(jié)石患者的臨床資料。所有患者行PCNL聯(lián)合輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療。記錄并分析患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)資料。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結(jié)石患者89例為對照組。比較兩組患者相關(guān)參數(shù)和療效差異。 結(jié)果 PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），一期結(jié)石取凈率顯著高于對照組（P<0.05）。PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者術(shù)后27例出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后1例出現(xiàn)嚴(yán)重出血，未出現(xiàn)集合系統(tǒng)撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷。13例殘余結(jié)石腎再次行該手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留；48例腎結(jié)石術(shù)后隨訪6～36個月未見結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下PCNL聯(lián)合輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石安全有效，是其治療理想的選擇。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管鏡；腎結(jié)石

[中圖分類號] R699.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0043-04

Efficacy of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy guided by ultrasound in treatment of renal staghorn calculi

WANG Zanli1 WAN Fuqing1 FENG Ziyi2 ZHANG Xuechong2

1.Department of Urology， Zhoukou Central Hospital in Henan Province，Zhoukou 466000，China；2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052，China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with ureteroscopy in treatment of renal staghorn calculi. Methods The data of 126 patients with renal staghorn calculi were retrospectively analyzed in the department of urinary surgery of our hospital. All patients were treated with PCNL combined with ureteroscopy. The related data of preoperative， intraoperative and postoperative were recorded and analyzed. Meanwhile， 89 patient with renal staghorn calculi treated by PCNL were selected as control group. The related parameters between two groups were compared. Results Compared with control group， the operation time， amount of bleeding and complication rate of PCNL combined with ureteroscopy group were lower（P<0.05）， the stone clearance rate of PCNL combined with ureteroscopy group was higher（P<0.05）. Among of PCNL combined with ureteroscopy group， 27 patients suffered from fever after surgery and 1 patient had hemorrhage. No renal collection system tear or perforation， damaged pleura， bowel and major vessel occurred. 15 patients had residual stones and were treated by two-stage operation. 48 cases were followed up from postoperative 6-36 months and there wasnt stone recurrence. Conclusion PCNL combined with ureteroscopy guided by ultrasound is a good choice in treatment of renal staghorn calculi.

[Key words] Ultrasound guidance； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy； Renal calculi

腎鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少一個腎盞的結(jié)石，其是上尿路結(jié)石治療中較為困難情況之一，具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、結(jié)石取凈率低和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高等特點[1]。開放性手術(shù)曾為鹿角形腎結(jié)石最理想治療方式，但其手術(shù)損傷較大、并發(fā)癥較多、術(shù)后殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)性結(jié)石更難處理[2]。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)碎石取石的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）逐漸取代了開放性手術(shù)和ESWL，成為治療上尿路結(jié)石首選的方法，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但PCNL治療鹿角形腎結(jié)石術(shù)后常有結(jié)石殘留，易發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)[3]。輸尿管鏡韌性好、鏡體細(xì)，可以彌補經(jīng)皮腎鏡的不足，到達經(jīng)皮腎鏡不易到達的部位，聯(lián)合使用兩種腔鏡可提供結(jié)石取凈率，但其治療鹿角形腎結(jié)石的確切療效仍不清楚。我們于2010年6月～2015年2月對126例鹿角形腎結(jié)石患者采用PCNL聯(lián)合輸尿管鏡進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科采用PCNL聯(lián)合輸尿管鏡進行治療的126例鹿角形腎結(jié)石患者的臨床資料?；颊吣挲g24～72歲，平均（44.6±8.9）歲，男75例，女51例。其中部分鹿角形結(jié)石98例，完全鹿角形結(jié)石28例；單側(cè)腎鹿角形結(jié)石102例，雙側(cè)腎鹿角形結(jié)石24例；結(jié)石縱經(jīng)3.5～9.2 cm，平均（5.1±1.6）cm。超聲檢查顯示中度腎積水32例側(cè)腎，輕度腎積水58例側(cè)腎，無腎積水41例側(cè)腎。并發(fā)泌尿系感染26例，心臟病和（或）高血壓9例，糖尿病6例。所有患者經(jīng)超聲及IVU和（或）CT明確診斷。排除嚴(yán)重心肺疾病不能耐受俯臥位患者、出凝血障礙未得到有效控制患者、高血壓及尿路急性感染未糾正的患者。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結(jié)石患者89例為對照組，年齡26～71歲，平均（45.8±8.6）歲，男51例，女38例。所有患者經(jīng)同一主刀醫(yī)師手術(shù)，兩組患者在年齡、性別、結(jié)石類別、結(jié)石縱經(jīng)、腎積水程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，輸尿管鏡下（德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡）置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置尿管，改俯臥位，墊高腹部。使用超聲檢查結(jié)合KUB和（或）CT片，了解腎臟結(jié)構(gòu)、位置高低、積水情況以及結(jié)石大小和位置，以確定穿刺點的位置、穿刺的角度和深度。在超聲監(jiān)測下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，如見尿液溢出說明穿刺成功，置入金屬導(dǎo)絲。從F8～F24隔號擴張經(jīng)皮腎穿刺通道，留置F24 Peel-away鞘。在腎鏡（德國Wolf F20腎鏡）的直視下，采用EMS第三代氣壓彈道碎石系統(tǒng)進行碎石清石。腎鏡無法進入的腎盞或腎盞內(nèi)殘留的結(jié)石應(yīng)用輸尿管鏡，經(jīng)皮腎通道進入腎盞行碎石取石術(shù)。術(shù)中超聲聯(lián)合輸尿管鏡檢查結(jié)石殘留情況。常規(guī)留置F22腎造瘺管、F6 D-J管。術(shù)后3 d常規(guī)進行彩色多普勒超聲和KUB檢查，術(shù)后5～7 d拔除造瘺管，如有結(jié)石殘留行體外震波碎石或Ⅱ期手術(shù)碎石清石治療，術(shù)后4周拔出D-J管。

1.2.2 對照組（單純PCNL） 整個手術(shù)過程中，僅使用腎鏡進行取石碎石和檢測結(jié)石殘留情況，其他術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的程序與PCNL聯(lián)合輸尿管組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

利用自行設(shè)計的調(diào)查表收集患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)資料，包括年齡、性別、結(jié)石類別、結(jié)石大小、手術(shù)時間、住院時間、出血量、輸血比例、一期結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況。比較兩組患者相關(guān)參數(shù)和療效差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)參數(shù)和療效比較

見表1。PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥（主要是發(fā)熱）發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），一期結(jié)石取凈率顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者在住院時間、輸血率方面無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組術(shù)中和術(shù)后隨訪情況

PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者中，122例腎結(jié)石Ⅰ期建立經(jīng)皮腎通道并碎石取石，其中僅有3例患者建立雙通道；余4例腎結(jié)石因術(shù)中出血致使術(shù)野不清而中止手術(shù)，留置腎造瘺管7 d后改行Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石取石術(shù)。術(shù)后27例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)引流、抗感染和對癥治療，術(shù)后2～4 d體溫均降至正常。術(shù)后1例出現(xiàn)嚴(yán)重出血，急診行高選擇性腎動脈栓塞止血；未出現(xiàn)集合系統(tǒng)撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷。所有患者術(shù)后隨訪2～3個月，未見嚴(yán)重出血、胸腔和腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者中，24例腎殘留結(jié)石患者中，殘余結(jié)石多分布在中下后側(cè)腎小盞，與建立的腎鏡通道成銳角，其余殘余結(jié)石位于前組盞的腎小盞中。13例腎因殘留結(jié)石較大行再次手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留；其余5例腎復(fù)查有腎盞殘留少量結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)，6例腎結(jié)石較小給予藥物治療。48例腎結(jié)石術(shù)后隨訪6～36個月，平均18個月，KUB和（或）超聲未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3討論

鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，填充至少80%以上或整個腎集合系統(tǒng)為完全鹿角形結(jié)石，余為部分鹿角形結(jié)石，鹿角形腎結(jié)石臨床治療較為困難，其仍是泌尿外科臨床的難點之一[4]。鹿角形結(jié)石治療目標(biāo)為盡可能去除結(jié)石、抑制結(jié)石復(fù)發(fā)、控制尿路感染和最大程度的保護腎功能[5]。臨床常用的碎石取石方法，如開放手術(shù)、PCNL、ESWL等都可以被作為治療鹿角形腎結(jié)石的一種手段。隨著腔內(nèi)碎石設(shè)備和經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的不斷更新，PCNL治療鹿角形腎結(jié)石已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、取石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，歐洲泌尿外科協(xié)會指南建議將PCNL作為治療鹿角形腎結(jié)石的首選方法[6]。

標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石常難取凈結(jié)石，致使結(jié)石殘留率較高，而處理鹿角形腎結(jié)石分支更為困難，而大通道或多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石在一定程度上降低了結(jié)石殘余率，但其同時增加了腎實質(zhì)損傷、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。Basiri等[8]研究發(fā)現(xiàn)，單通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的清除率為75%。陳南輝等[9]報道稱，單純采用PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的殘余結(jié)石率高達28%，腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常、鹿角形腎結(jié)石復(fù)雜性和多發(fā)性、各種原因引起的術(shù)中出血、以及腔內(nèi)手術(shù)本身的局限等與殘余結(jié)石可能有關(guān)。輸尿管鏡韌性好、鏡體細(xì)，經(jīng)腎鏡原有通道即可進入腎鏡無法到達的結(jié)石位置，彌補皮腎鏡的局限性，縮短手術(shù)時間，提高碎石成功率，降低結(jié)石殘余率[10]。

Margnet等[11]報道稱，單一通道PCNL聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石可減少經(jīng)皮腎通道數(shù)目、降低潛在手術(shù)并發(fā)癥及出血量，一期手術(shù)結(jié)石殘余率為19%，二期手術(shù)結(jié)石殘余率為8%。萬銀緒等[12]研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)PCNL聯(lián)合膀胱鏡治療53例復(fù)雜性腎結(jié)石均一期成功取石，手術(shù)時間85～170 min，住院天數(shù)8～12 d，一期結(jié)石清除率89%，術(shù)后2例患者并發(fā)發(fā)熱、2例患者有明顯出血，經(jīng)抗感染及對癥治療后均恢復(fù)正常；未發(fā)生腎穿孔、液氣胸及周圍臟器損傷。劉士貴等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與單純單通道PCNL治療鹿角形腎結(jié)石相比，PCNL聯(lián)合輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石一期結(jié)石清除率顯著增高，術(shù)后住院時間和住院費用較少，但手術(shù)時間較長，兩者在出血量方面無明顯差異。其認(rèn)為PCNL聯(lián)合輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石優(yōu)于單純PCNL。

本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥（主要是發(fā)熱）發(fā)生率顯著降低，一期結(jié)石取凈率顯著增加；兩組患者在住院時間、輸血率方面無顯著性差異。提示該手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、碎石成功率高，而住院時間和輸血率并未明顯增加。本研究還發(fā)現(xiàn)PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者術(shù)后27例出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)感染和對癥治療后均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)集合系統(tǒng)撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷，提示該手術(shù)并發(fā)癥程度輕微，治療較容易；其次還發(fā)現(xiàn)PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組13例殘余結(jié)石腎行二期手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留，余殘余結(jié)石腎行ESWL和藥物治療，說明該手術(shù)碎石總的成功率高、結(jié)石殘余率低。

本研究結(jié)果提示，PCNL聯(lián)合輸尿管鏡取石碎石術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、殘留結(jié)石率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是鹿角形腎結(jié)石理想的治療手段之一。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡鏡體相對較粗，如結(jié)石分支所在腎盞頸較細(xì)或者穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞角度較大時，其很難進入腎盞完成碎石取石，強行進入腎盞易引起出血，影響手術(shù)視野，致使結(jié)石無法取凈，造成結(jié)石殘留率高[14]；輸尿管鏡鏡體細(xì)，經(jīng)腎鏡原有通道即可進入腎鏡無法到達的結(jié)石位置，拓展了標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的視野，較方便的處理鹿角形結(jié)石分支，且不易損傷腎盞頸，減少穿刺通道和患腎損傷，兩者聯(lián)合起來，不僅降低了腎臟的損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，而且碎石成功率和無石率明顯提高[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)PCNL聯(lián)合輸尿管鏡組患者術(shù)后隨訪2～3個月，未見嚴(yán)重出血、胸腔和腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，48例腎結(jié)石術(shù)后隨訪平均18個月，KUB和（或）超聲未見結(jié)石復(fù)發(fā)；提示標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石遠(yuǎn)期療效顯著，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低。

我們在PCNL聯(lián)合輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石過程中有如下體會：①建立有效工作通道盡可能達到各組結(jié)石腎盞是該手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前設(shè)計好穿刺徑路及超聲引導(dǎo)下進行穿刺是建立有效工作通道的關(guān)鍵。②在超聲引導(dǎo)下進行腎盞穿刺，可間接直觀觀察穿刺路線通過的結(jié)構(gòu)、腎臟皮質(zhì)的厚度、結(jié)石與局部腎盞關(guān)系等，整個穿刺過程被動態(tài)監(jiān)測，減少穿刺過程中腎實質(zhì)損傷，減輕穿刺過程中出血情況，是目前建立PCNL通道較實用及準(zhǔn)確較高的方法。③在處理鹿角形結(jié)石過程中，我們應(yīng)首先對手術(shù)通道腎盞內(nèi)結(jié)石進行碎石取石，然后處理腎盂內(nèi)結(jié)石主體，如果其他腎盞內(nèi)的結(jié)石可以被引致腎盂內(nèi)，則在腎盂內(nèi)進行碎石取石，如果無法引入則在其腎盞內(nèi)進行碎石取石。碎石時盡量擊打結(jié)石粗糙面，減少結(jié)石棱角對黏膜的損傷。

綜上所述，PCNL聯(lián)合輸尿管鏡是一種治療鹿角形腎結(jié)石較理想的方法，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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（收稿日期：2015-05-28）