謝靜等

[摘要] 目的 分析應(yīng)用OCT對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)前及術(shù)后黃斑區(qū)變化與視力預(yù)后的關(guān)系。 方法 選取原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離并累及黃斑患者63例，在顯微鏡下經(jīng)過(guò)鞏膜外加壓聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)扎術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位，分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月檢測(cè)最佳矯正視力及OCT檢測(cè)網(wǎng)膜修復(fù)情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 術(shù)后1周視力提高情況與術(shù)前相比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.864，P<0.01）。有11.1%的患者黃斑視網(wǎng)膜下液完全吸收，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.103，P<0.01）；術(shù)后1個(gè)月視力情況與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.741，P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月有12.8%的患者黃斑視網(wǎng)膜下液完全吸收，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.893，P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月視力提高情況與術(shù)后1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.962，P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月有17.5%患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.174，P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月視力情況與術(shù)后3個(gè)月情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.146，P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月有93.7%患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.946，P<0.05）。 結(jié)論 OCT可以客觀(guān)的反映視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑區(qū)形態(tài)變化情況，并對(duì)病情的評(píng)判提供幫助。

[關(guān)鍵詞] 光學(xué)相干斷層掃描；視網(wǎng)膜脫離；黃斑

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）22-0009-03

Analysis macular region changes before and after retinal detachment surgery using optical coherence tomography

XIE Jing XIE Linying LIU Yanfang XIE Juhuan

Department of Ophthalmology， the First Hospital，Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze macular region changes before and after retinal detachment surgery using optical coherence tomography and their relationship with the vision. Methods Sixty-three patients with uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment involved in macula undergoing retinal reattachment surgery were collected. Detection best corrected visual acuity and epiretinal implant by OCT at 1 week， 1 month， 3 months and 12 months， and were analyzed by statistical analysis. Results One week compared with the preoperative， postoperative visual acuity improvement difference was statistically significant（χ2=10.864， P<0.01）. 11.1% of patients with macular subretinal fluid completely absorbed， was statistically difference（t=5.103， P<0.01）； Compared with postoperative 1 week， 1 month after vision was no statistically significant difference（χ2=2.741，P>2.741）， after 1 month， 12.8% of patients with macular subretinal fluid completely absorbed， was statistically difference（t=4.893， P<0.01）； After three months compared with 1 month following surgery， vision improvement difference was statistically significant（χ2=6.962，P<0.05）. 17.5% of patients in the macular area after 3 month subretinal fluid absorption， statistically significant（t=5.174，P<0.05）； After 12 months compared with the postoperative 3 months， eyesight situation difference was statistically significant（χ2=7.146，P<0.05）. 93.7% of patients in the macular area in December after the subretinal fluid absorption， was statistically difference （t=2.946，P<0.05）. Conclusion OCT can objectively reflect the retinal detachment of postoperative changes in the macular area form， and provide help for condition evaluation.

[Key words] Optical coherence tomography； Amotio retinae； Macula lutea

光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）作為一種非接觸、無(wú)損傷的影像學(xué)檢查方法，越來(lái)越應(yīng)用于眼科的臨床工作中。其對(duì)生物組織的軸向分辨率高達(dá)10 μm，能直觀(guān)精確顯示視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)的變化[1]，為視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑形態(tài)改變的研究提供了可靠保證[2]。因此在眼底視網(wǎng)膜黃斑等疾病的診斷方面應(yīng)用廣泛。本研究利用OCT檢測(cè)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)前術(shù)后黃斑形態(tài)學(xué)變化與視力的關(guān)系，隨診1年，觀(guān)察視網(wǎng)膜變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2014年6月在我院眼科住院的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離并累及黃斑患者63例（63眼）。其中男33例33眼，女30例30眼。左眼39眼，右眼24眼。年齡18～45歲，平均（34.3±5.5）歲。術(shù)前患者的矯正視力以指數(shù)～0.3不等，發(fā)病時(shí)間為1周～3個(gè)月。通過(guò)裂隙燈前置鏡及三面鏡檢查均可找到原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的原發(fā)孔。OCT檢查提示視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)。排除糖尿病視網(wǎng)膜病變、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等及全身存在有其他嚴(yán)重疾病不能堅(jiān)持隨診的患者。

1.2 方法

術(shù)前患者均進(jìn)行最佳矯正視力檢查、裂隙燈檢查、裂隙燈前置鏡和三面鏡檢查及眼底OCT檢查，OCT檢查采用德國(guó)ZEISS公司Stratus OCT Model 3000系統(tǒng)，患者用復(fù)方托吡卡胺液眼液充分散瞳后以線(xiàn)性?huà)呙璺绞綄?duì)黃斑中心凹進(jìn)行垂直和水平掃描，記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。OCT檢查在暗室中進(jìn)行，OCT會(huì)自動(dòng)給出注視光的位置。一般來(lái)說(shuō)，內(nèi)注視比外注視重復(fù)性要好，所以讓受檢者一眼注視內(nèi)固視光標(biāo)以保持眼位，檢查醫(yī)師可以通過(guò)監(jiān)視屏準(zhǔn)確地將掃描光環(huán)的的圓心對(duì)準(zhǔn)視盤(pán)和中心，進(jìn)行快速掃描，每只眼掃描3次，保存取得滿(mǎn)意的檢查結(jié)果。為排除所得數(shù)據(jù)的人為干擾因素，均由同一位醫(yī)師行本次的所有檢查，檢測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)后進(jìn)行分析。在顯微鏡下視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)，42眼行鞏膜外加壓術(shù)，21眼行鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。術(shù)中給予針刺放液，鞏膜外冷凝裂孔周?chē)?，未行眼?nèi)注氣術(shù)。術(shù)后1周后給予裂隙燈下前置鏡檢查示視網(wǎng)膜平伏，裂孔封閉，位于加壓嵴上。所有患者均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，進(jìn)行最佳矯正視力、裂隙燈下前置鏡眼底檢查和OCT檢查。術(shù)后檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況，記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度情況，以同一掃描線(xiàn)厚度減少50 μm以上為有好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較進(jìn)行方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后各時(shí)間段最佳視力眼數(shù)

術(shù)后第3天為患者散瞳行眼底檢查眼底視網(wǎng)膜均已復(fù)位，裂孔已封閉。術(shù)后各時(shí)間段最佳視力矯正情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各時(shí)間段最佳視力眼數(shù)[n（%）]

2.2 OCT檢查術(shù)后各時(shí)間段黃斑厚度與黃斑視網(wǎng)膜下液吸收情況

見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后視力提高情況

術(shù)后1周患者視力均有不同程度提高，最佳矯正視力在0.02～0.3，術(shù)后視力提高到0.1的占66.7%，術(shù)前及術(shù)后視力比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.864，P<0.01）。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周情況比較，術(shù)后視力提高到0.1的占63.5%，患者術(shù)后視力矯正情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.741，P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月情況比較，患者最佳矯正視力在0.04～0.5，術(shù)后視力提高到0.2～0.5的占34.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.962，P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月情況比較，患者最佳矯正視力在0.1～0.6，術(shù)后視力提高到0.2～0.5的占63.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.146，P<0.05）。

2.4 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜OCT圖像分析

見(jiàn)表2。針對(duì)不同時(shí)間段的黃斑中心凹厚度情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=376.18，P<0.001）。術(shù)后1周時(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收經(jīng)OCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)完全吸收的眼數(shù)有7只眼（11.1%），黃斑區(qū)中心凹厚度為（331.25±78.24）μm。與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.103，P<0.01）；術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收情況完全吸收眼數(shù)8只眼（12.8%），黃斑區(qū)中心凹厚度為（303.27±89.13）μm。與術(shù)后1周比較，視網(wǎng)膜下液明顯減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.893，P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收情況完全吸收眼數(shù)11只眼（17.5%），黃斑區(qū)中心凹厚度為（247.21±65.33）μm。與術(shù)后1個(gè)月比較，視網(wǎng)膜下液進(jìn)一步減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.174，P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收情況完全吸收眼數(shù)59只眼（93.6%），黃斑區(qū)中心凹厚度為（169.74±29.03）μm。與術(shù)后3個(gè)月比較，視網(wǎng)膜下液大部分已吸收，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.946，P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查眼底發(fā)現(xiàn)仍有2例患者黃斑視網(wǎng)膜下液未吸收，發(fā)現(xiàn)1例黃斑前膜。

3 討論

OCT是20世紀(jì)末發(fā)展起來(lái)的一種通過(guò)測(cè)量反射光的時(shí)間延遲，可以非接觸、無(wú)創(chuàng)地觀(guān)察和測(cè)量生物組織或標(biāo)本的縱向內(nèi)部結(jié)構(gòu)的檢查方法[3]。其利用視網(wǎng)膜的各斷面結(jié)構(gòu)對(duì)光的反射和折射的不同原理，可以對(duì)視網(wǎng)膜的情況提供較為準(zhǔn)確和定量的信息，且無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)能夠客觀(guān)準(zhǔn)確檢測(cè)視網(wǎng)膜情況。OCT在臨床相關(guān)疾病的診斷和治療中起了十分重要的作用[4]，在近些年來(lái)隨著OCT廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)雖然有些孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶術(shù)后即使網(wǎng)膜已經(jīng)復(fù)位，但視功能恢復(fù)情況不佳，仍視物變形、發(fā)暗的情況。

視網(wǎng)膜脫離時(shí)間影響手術(shù)后視力的恢復(fù)已成為共識(shí)[5，6]。OCT檢查可以發(fā)現(xiàn)黃斑水腫，視網(wǎng)膜下仍有少量積液和囊樣變性的情況[7]，造成“亞臨床型視網(wǎng)膜脫離”，在臨床上通過(guò)前置鏡或眼底鏡難以發(fā)現(xiàn)，是影響患者術(shù)后視功能恢復(fù)的原因[8]。亞臨床性視網(wǎng)膜下液是近年受關(guān)注的影響術(shù)后視力恢復(fù)的一個(gè)因素。文獻(xiàn)報(bào)道這種視網(wǎng)膜下液都發(fā)生在術(shù)前黃斑脫離的患者[9]。

在本研究中可知，術(shù)后1周OCT檢測(cè)分析視網(wǎng)膜下液隨著裂孔的封閉而迅速吸收，但黃斑區(qū)的情況只有11.1%的視網(wǎng)膜下液體完全吸收，至術(shù)后12個(gè)月后隨診才有93.6%完全吸收。與之相對(duì)應(yīng)的視力恢復(fù)情況，臨床上網(wǎng)膜復(fù)位后術(shù)后3個(gè)月內(nèi)視力有所提高，但隨著殘存的視網(wǎng)膜下液的基本吸收，患者在術(shù)后12個(gè)月后視力提高明顯，并且視物變形、變暗等視功能不佳的情況基本改善?；颊咝g(shù)后視力恢復(fù)的情況除了與術(shù)后屈光狀態(tài)的改變有關(guān)以外，與黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層下積液有關(guān)，與梅海峰[10]觀(guān)點(diǎn)相類(lèi)似?？梢?jiàn)OCT提供了直觀(guān)精確的視網(wǎng)膜橫斷面圖像，在檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況時(shí)可更好地評(píng)估視功能恢復(fù)情況，為視網(wǎng)膜術(shù)后黃斑改變的研究提供了可靠的保證。通過(guò)OCT的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)眼底黃斑區(qū)出現(xiàn)的異常改變，如黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑神經(jīng)上皮下積液及黃斑神經(jīng)上皮層厚度的改變等。Wolfemberger等[11]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后由于視網(wǎng)膜下積液的存在可能是導(dǎo)致術(shù)后視力下降的原因。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)具有累及黃斑區(qū)的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行手術(shù)后，早期行OCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大部分患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下殘留的積液。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)殘留的積液逐漸吸收，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)時(shí)視力有提高，到術(shù)后12個(gè)月視力情況最穩(wěn)定，殘留積液也在該階段基本吸收干凈。視功能的恢復(fù)受黃斑結(jié)構(gòu)的影響較大，但眼科的常規(guī)眼底檢查卻很難發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)細(xì)小的病變。OCT圖像對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離后視力恢復(fù)情況提供了客觀(guān)依據(jù)。其能夠發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮水腫、局限性神經(jīng)上皮脫離、表面膜的形成，黃斑部的細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化可通過(guò)OCT圖像掃描得以顯示[12]，與患者視力情況密切相關(guān)。視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層形態(tài)的改變對(duì)術(shù)后視力的影響起著關(guān)鍵性作用[13]。目前對(duì)鞏膜扣帶術(shù)后網(wǎng)膜已復(fù)位但殘留積液仍長(zhǎng)時(shí)間存在的原因不明，有學(xué)者認(rèn)為可能是術(shù)后改變了眼內(nèi)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血液循環(huán)，使得毛細(xì)血管通透性增加；也可能與手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)[14]；這需要我們繼續(xù)深入研究。在本次檢測(cè)中我們發(fā)現(xiàn)有些不足的地方，如參與本次檢測(cè)的樣本量不大，部分檢查還不夠全面，且受地域時(shí)空等條件限制，增加樣本的檢測(cè)得出的結(jié)論是否會(huì)有不同？提示我們?cè)谝院蟮臉颖臼占瓦x擇過(guò)程中需要更加注意各種相關(guān)因素對(duì)結(jié)果的影響，并指導(dǎo)我們進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究工作。

綜上所述，對(duì)累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離的術(shù)后視力恢復(fù)有一定影響，利用OCT觀(guān)察并隨訪(fǎng)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)前后黃斑部和視力情況的變化，可以對(duì)視網(wǎng)膜的復(fù)位情況提供較為客觀(guān)的指標(biāo)，對(duì)評(píng)判病情預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張敏芳，孟曉紅，劉波. 高度近視合并黃斑裂孔的OCT觀(guān)察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（9）：1402-1403.

[2] 劉杏. 眼科臨床光學(xué)相幾斷層成像學(xué)[M]. 廣州：廣東科技出版社，2006：398-407.

[3] 韓云飛，郭?？?，張洪洋. 老年人黃斑部視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：447-449.

[4] 黃愛(ài)國(guó)，李玉軍，郭希讓?zhuān)? 光學(xué)相干幾斷層掃描對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜厚度的分區(qū)測(cè)定研究[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（2）：162-163.

[5] Henrich PB，Priglinger S，Klaessen D，et al. Macula-off retinal detachment-a matter of time？[J]. Klin Monbl Augenheilkd，2009，226（4）：289-293.

[6] Salicone A，Smiddy WE，Venkatraman A，et al. Visual recoveryafter scleral buckling procedure for retinal detachment[J]. Ophthalmology，2006，113（10）：1734-1742.

[7] 畢春潮，雷春靈，朱賽林，等. 視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑區(qū) OCT圖形特征[J]. 國(guó)際眼科雜志，2007，10（7）：1345-1347.

[8] Baba T，Hirose A，Moriyama M，et al. Tomographic image and visual recovery of acute macula-off rhegmatogenous retinal detachment[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophrhalmol，2004，242（7）：576-581.

[9] Smith AJ，Telander DG，Zawadzki RJ，et al. High-resolution fourier-lomain optical coherence tomography and microperimetric findings after macula-off retinal detachment repair[J]. Ophthalmology，2008，115（11）：1923-1929.

[10] 梅海峰，邢怡橋，江雙紅. 黃斑相干光斷層掃描圖像與孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力變化的相關(guān)性分析[J]. 眼科新進(jìn)展，2006，26（2）：127-129.

[11] Wolfemberger JT，Gonvers M. Optical coherence tomography in the evaluation of incomplete visual acutity recovery after macula-off retinal detachments[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2002，240（2）：85-89.

[12] Hagimura N，lida T，Suto K，et al. Persistent foveal retinal detachment after successful rhegmato genous retinal detachment surgery[J]. Am J Ophthalmol，2002，133（3）：516-520.

[13] 葛麗娜，沈麗君，趙振全，等. 孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑形態(tài)和視力的研究[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2012， 30（9）：1045-1048.

[14] Birgul T，Vidic B，El-Shabrawi Y. Intrusion of an encircling buckle after retinal detachment surgery[J]. Am J Ophthalmol，2003，136（5）：942-944.

（收稿日期：2015-04-13）