鄭卓敏+莊澤平+李冕華+黃蕓珊+陳燕東

【摘要】 目的 評價經(jīng)改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石的療效。方法 39例膀胱結(jié)石患者， 采用經(jīng)改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療， 觀察療效。結(jié)果 39例患者一次碎石取石成功， 無結(jié)石殘存， 碎石時間10～45 min。隨訪12～24個月， 無結(jié)石復(fù)發(fā)、尿道狹窄等遠期并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石， 取石效率高、可控性強、安全有效， 值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 改進電切鏡外鞘；輸尿管鏡；膀胱結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.032

膀胱結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的5%， 其原因是膀胱頸梗阻、神經(jīng)源性膀胱、感染和異物等引起， 老年男性的膀胱結(jié)石多合并前列腺增生[1]。本院對39例膀胱結(jié)石患者采用經(jīng)改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)， 取得良好效果， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年5月～2014年11月39例膀胱結(jié)石患者， 其中男34例， 女5例， 年齡20～75歲， 平均年齡57.5歲， 單純膀胱結(jié)石24例， 合并前列腺增生癥8例， 合并后尿道結(jié)石7例。結(jié)石最大50 mm×35 mm×30 mm， 最小10 mm×11 mm×9 mm， 平均25 mm×18 mm×11 mm；單發(fā)結(jié)石25例， 多發(fā)結(jié)石14例；其中陰性結(jié)石1例， 曾行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）2例；患者均有排尿困難、尿頻、血尿癥狀， 11例有排尿中斷現(xiàn)象， 9例發(fā)生急性尿潴留， 需留置尿管， 患者均無明顯手術(shù)禁忌證；所有患者術(shù)前經(jīng)泌尿系平片、B超、靜脈尿路造影檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系平片、B超、靜脈尿路造影檢查確診膀胱結(jié)石；結(jié)石直徑>1.0 cm， <5.0 cm；不宜行體外沖擊波碎石或體外沖擊波碎石治療失??；合并有下尿路梗阻疾病， 如前列腺增生癥、膀胱頸纖維化等；合并后尿道瓣膜及膀胱內(nèi)其他病變， 如膀胱腫瘤、腺性膀胱炎等， 需同期處理。

1. 2 方法 ①制作改進F26奧林巴斯電切鏡外鞘， 用腹腔鏡Trocar密封帽剪除帽耳， 取輸尿管鏡密封帽剪除遠端套入腹腔鏡Trocar密封帽， 輸尿管鏡經(jīng)此通道與電切鏡外鞘配套不漏水。②采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻， 麻醉奏效后， 患者取頭低腳高膀胱截石位， 術(shù)野消毒鋪巾后， 注水泵使用國產(chǎn)液壓灌注泵連接輸尿管鏡， 灌注液為5%氯化鈉注射液或甘露醇（同時行前列腺電切術(shù)者， 用5%甘露醇作為灌注液）。在窺鏡電視成像系統(tǒng)監(jiān)視下， 經(jīng)尿道進F8.0～9.8輸尿管鏡至膀胱， 后尿道結(jié)石經(jīng)水沖入或經(jīng)輸尿管鏡鏡體推入膀胱， 觀察尿道、膀胱及輸尿管口， 識別解剖標(biāo)志、結(jié)石大小、數(shù)量情況， 退出輸尿鏡， 置入改進F26奧林巴斯電切鏡外鞘至膀胱， 經(jīng)電切鏡外鞘進輸尿管鏡， 控制進水量保持膀胱充盈度約100～150 ml， 尋找到結(jié)石后， 將電切鏡外鞘向前推進緊貼并固定結(jié)石， 通過輸尿管鏡操作通道置入氣壓彈道碎石桿使用連續(xù)脈沖擊發(fā)將結(jié)石擊碎成小塊， 較大的結(jié)石應(yīng)從邊緣擊碎， 如此反復(fù)將結(jié)石擊碎成每塊碎石寬度不超過電切鏡鞘直徑（擊碎成直徑0.4～0.7 cm的碎石）， 解除密封帽， 調(diào)節(jié)灌注泵加大注水速度250 ml/min， 用電切鏡外鞘移動配合及依靠輸尿管鏡沖水形成渦流將結(jié)石碎屑引進電切鏡鞘內(nèi)沖出結(jié)石， 合并前列腺增生癥的先行碎石， 再行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。單純后尿道結(jié)石和結(jié)石面積不大膀胱結(jié)石不需要留置尿管， 結(jié)石面積較大膀胱結(jié)石及合并前列腺增生癥者留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管2～6 d， 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查泌尿系平片。

2 結(jié)果

39例患者一次碎石取石成功， 無結(jié)石殘存， 碎石時間10～45 min， 平均碎石時間20 min， 術(shù)中無尿道損傷、膀胱穿孔、膀胱損傷、水中毒等并發(fā)癥， 部分患者術(shù)后有輕度肉眼血尿， 12～24 h后消失。術(shù)后2～3 d拔出尿管， 同期行前列腺電切術(shù)后5～6 d拔出尿管， 均排尿順暢。隨訪12～24個月， 無結(jié)石復(fù)發(fā)， 未出現(xiàn)尿道狹窄等遠期并發(fā)癥。

3 討論

膀胱結(jié)石為泌尿系較常見結(jié)石， 膀胱結(jié)石可致患者出現(xiàn)尿道疼痛、血尿、排尿困難甚至急性尿潴留等癥狀， 需盡早就診及處理[2]， 傳統(tǒng)治療膀胱結(jié)石方法有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)尿道超聲等， 開放手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長， 有切口液化、尿瘺等并發(fā)癥。體外沖擊波碎石術(shù)是治療膀胱結(jié)石的方法之一， 但殘留結(jié)石發(fā)生率較高， 碎石堵塞尿道導(dǎo)致急性尿潴留， 未能廣泛應(yīng)用[3]。經(jīng)尿道進行的大力鉗碎石為盲視下碎石， 易損傷尿道、膀胱， 不能直視入鏡， 特別是前列腺增生者， 易造成尿道損傷， 并發(fā)癥較多[4]。

近年來隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 氣壓彈道碎石術(shù)在應(yīng)用過程中沒有液電或超聲碎石的熱效應(yīng)， 同時其操作簡單、穿透能力強、效率高、并發(fā)癥少[5]， 輸尿管鏡及氣壓彈道碎石的問世， 單純恥骨上膀胱切開取石術(shù)現(xiàn)在已基本不做。研究表明：對于膀胱結(jié)石合并中度前列腺增生的患者， 經(jīng)尿道碎石聯(lián)合前列腺電切是首選的方法[6]。經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石已成為治療膀胱結(jié)石的主要方法。作者體會， 碎石時膀胱適度充盈便于固定結(jié)石， 保持視野清晰能降低膀胱損傷的風(fēng)險[7]。單用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石， 結(jié)石易滑動， 需間斷放水， 膀胱黏膜易損傷出血， 同時膀胱內(nèi)液體不能排出， 視野模糊[8]。

本院通過改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石， 有以下優(yōu)點：①克服輸尿管鏡與電切鏡外鞘之間的不密閉、膀胱始終處于空虛狀態(tài)這些弊端；電切鏡外鞘作為通道， 減少輸尿管鏡在碎石時前后移動對尿道的摩擦， 減少損傷[9]。②經(jīng)過改進電切鏡外鞘可控制膀胱充盈度， 保持視野清晰， 減少副損傷及手術(shù)時間。利用F26電切鏡外鞘大通道結(jié)石只需擊碎至直徑0.4～0.7 cm， 節(jié)省碎石時間。

③采用經(jīng)改進電切鏡外鞘置入輸尿管鏡， 具有操作活動幅度大、無操作盲區(qū)、無需間斷放水、可連續(xù)操作、提高氣壓彈道碎石效率等優(yōu)點。④采用經(jīng)改進電切鏡外鞘結(jié)合輸尿管鏡， 由進水通道及出水通道形成良好沖洗液回路， 可調(diào)節(jié)進出水速度保持術(shù)中視野清晰。⑤通過改進電切鏡外鞘， 碎石取石均借助鏡鞘通道一次性完成， 無需反復(fù)進出輸尿管鏡， 碎石沖洗使用同一內(nèi)鏡， 沖洗過程中發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有較大結(jié)石不能沖出， 即可再次通過鏡鞘通道碎石， 從而提高碎石取石效率。⑥通過改進電切鏡外鞘可以密閉電切鏡外鞘與輸尿管鏡之間的間隙， 通過開放及關(guān)閉電切鏡外鞘出水開關(guān)及控制輸尿管鏡進水速度可以調(diào)整膀胱充盈度便于尋找結(jié)石及碎石， 取石時利用輸尿管鏡配合電切鏡外鞘結(jié)合灌水速度引碎石入外鞘而沖出， 不需用取石鉗及Elliki沖洗器清理結(jié)石， 明顯節(jié)省了手術(shù)時間。⑦應(yīng)用電切鏡治療膀胱結(jié)石的同期也可以處理前列腺增生及合并膀胱內(nèi)的病變， 如膀胱腫瘤、腺性膀胱炎等， 減少器械的使用， 可降低成本， 減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

采用經(jīng)改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石， 應(yīng)注意以下幾點：①灌注泵連接輸尿管鏡利用開、關(guān)或灌注泵調(diào)速控制進出水速度， 電切鏡外鞘出水口開關(guān)控制出水， 術(shù)中應(yīng)注意的主要問題是膀胱注水量的多少， 水太多時， 膀胱壁變薄， 張力大， 易在碎石壓力作用下致膀胱破裂；水量太少時， 碎石空間太小， 易損傷膀胱。由于膀胱腔較大， 碎石時結(jié)石容易移動， 可調(diào)節(jié)輸尿管鏡開關(guān)或調(diào)節(jié)灌注泵注水速度保持小流量低速沖洗， 既保持視野清晰， 又可將結(jié)石固定于膀胱壁而有利于碎石。②如碎石時結(jié)石移動， 可適當(dāng)放空膀胱， 利用電切鏡外鞘頂住固定結(jié)石， 避免結(jié)石移動， 但要注意用力不要過大以免損傷膀胱壁。③碎石時先從結(jié)石邊緣碎起， 逐步將結(jié)石蠶食， 只需將結(jié)石擊碎至直徑0.4～0.7 cm， 避免大結(jié)石直接破碎成多塊中等大小的結(jié)石， 增加工作量， 碎石完成后利用電切鏡外鞘大通道能輕松沖出結(jié)石。④沖出結(jié)石時去除密封帽， 加快進水速度， 灌注泵調(diào)為250 ml/min， 在輸尿管鏡指引下將電切鏡外鞘對準(zhǔn)碎石， 控制輸尿管鏡進水速度依靠輸尿管鏡沖水形成渦流將結(jié)石碎屑引進電切鏡鞘內(nèi)沖出結(jié)石。⑤碎石時采取頭低臀高位， 使結(jié)石位于膀胱底部， 有利于固定結(jié)石進行碎石。⑥沖取石時如碎石屑因灌注壓高在膀胱中飄浮， 可控制輸尿管鏡進水開關(guān)適當(dāng)降低水壓戓關(guān)閉進水， 待碎石屑隨重力下沉積聚再用電切鏡外鞘對準(zhǔn)碎石屑調(diào)節(jié)輸尿管鏡進水速度引石入電切鏡鞘內(nèi)沖出結(jié)石， 如碎石屑與膀胱黏膜粘附， 可用電切鏡外鞘將膀胱黏膜粘附的碎石屑輕輕刮動使其脫落再將其沖出。⑦合并前列腺增生癥需同期治療者， 應(yīng)先行碎石再行前列腺電切， 在前列腺電切之前碎石， 膀胱出血少， 視野清晰[10]， 同理如合并膀胱頸攣縮時應(yīng)先行碎石、取石再進行等離子雙極汽化電切術(shù)（PKVP）或膀胱頸等離子汽化電切術(shù)， 如先進行前列腺電切、PKVP或膀胱頸等離子汽化電切術(shù)后， 再行碎石， 容易造成創(chuàng)面出血影響視野， 增加創(chuàng)面對沖洗液的吸收， 增加電切綜合征的發(fā)生率及碎石后前列腺窩需行第2次止血， 從而增加了手術(shù)時間和出血量。⑧術(shù)中如發(fā)現(xiàn)患者合并尿道狹窄， 可先行尿道擴張， 去除電切鏡外鞘， 改用內(nèi)鞘， 以減少尿道損傷。⑨本組病例中直徑5 cm結(jié)石為感染性結(jié)石， 作者建議結(jié)石質(zhì)地較硬的選擇此方法。對于大體積多發(fā)結(jié)石及不適宜經(jīng)尿道操作的患者， 可用其他方法治療。⑩對于單純單發(fā)膀胱結(jié)石或后尿道結(jié)石且結(jié)石直徑<2 cm的， 可采用2%丁卡因10 ml單純尿道黏膜浸潤麻醉進行碎石治療， 大部分單純膀胱結(jié)石和后尿道結(jié)石患者可行門診治療， 術(shù)后無需留置導(dǎo)尿管， 僅需口服抗生素治療， 明顯的降低了醫(yī)療費用， 減輕患者的心理負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述， 經(jīng)改進電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石， 操作簡單、取石效率高、可控性強且安全有效， 值得應(yīng)用推廣。

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[收稿日期：2016-01-29]