吳玄生 熊念芬 尹揚(yáng)光

【摘 要】 目的 觀察和比較長托寧和阿托品治療在搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中的臨床效果，以促進(jìn)臨床用藥。方法 應(yīng)用快速徹底洗胃，合理足量使用抗膽堿與膽堿酯酶復(fù)活劑和積極防治并發(fā)癥，將入選病例隨機(jī)分為長托寧組與阿托品組，比較兩組病例的臨床療效。結(jié)果 98例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人救治成功88例，10例死亡，成功率89.7%，長托寧組和阿托品組有效率分別為98%和81.2%。結(jié)論 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救關(guān)鍵是盡快徹底有效的洗胃，早期快速足量應(yīng)用抗膽堿及膽堿酯酶復(fù)活劑，提高搶救成功率，長托寧治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒優(yōu)于阿托品。

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；長托寧；阿托品

【中圖分類號】 R139+.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占各種急診中毒的49.1%，居各種中毒之首[1]。其毒性大，作用快，患者中毒后如不及時急救，可在短時間內(nèi)致死[2]。因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救是中毒搶救最重要的課題之一。2004年12月—2012年12月，我院急診科采用長托寧治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將其報道如下：

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取永川區(qū)中醫(yī)院自2004年12月—2012年12月所收治98例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為此次研究的分析對象。全部患者經(jīng)診斷均確診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，且接受急診科搶救治療。其中，男30例，女68例；年齡14歲-70歲，平均（40.2±2.4）歲；有機(jī)磷農(nóng)藥種類：敵敵畏中毒者45例，甲拌磷中毒23例，對硫磷中毒17例，樂果中毒12例，久效磷中毒1例。中毒的途徑：口服中毒者95例，經(jīng)皮膚中毒者3例。中毒程度：依據(jù)《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，輕度中毒者36例，臨床表現(xiàn)為僅有毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶活力在70%-50%之間；中度中毒者48例，臨床表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀明顯加重伴有煙堿樣癥狀及輕度中樞神經(jīng)癥狀，膽堿酯酶活力在50%-30%之間；重度中毒14例，臨床表現(xiàn)為有明顯毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力在30%以下。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將98例中毒患者分成長托寧組（50）和阿托品組（48例）。兩組病例的年齡、中毒類型、中毒途徑、臨床癥狀、血膽堿酯酶活力等一般資料相比，均無明顯差異（P>0.05），故有可比性。

1.2.2 治療方法 首先兩組病例入院后均給予常規(guī)治療。即：口服中毒者，需徹底洗胃、禁食。皮膚接觸中毒者，需徹底清洗受有機(jī)磷農(nóng)藥污染過的皮膚、頭發(fā)、指甲或傷口等，同時給予利尿、導(dǎo)瀉、輸液等對癥處理及支持治療，以防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。其次，（1）長托寧組：①輕度中毒：給予長托寧1mg-2mg、必要時合用氯解磷定500mg-750mg；②中度中毒：給予長托寧2mg-4mg、同時用氯解磷定750mg-1500mg；③重度中毒給予長托寧4mg-6mg、同時用氯解磷定1500mg-2500mg，首次給藥后30分鐘后，若癥狀無明顯消失和膽堿酯酶活力<50%時，重復(fù)使用首量的半量，反之則可暫停藥觀察，首次給藥1h-2h后，如中毒癥狀仍未明顯消失和全血膽堿酯酶活力<50%，除重復(fù)使用首量的半量外，同時應(yīng)重新洗胃和清潔皮膚、毛發(fā)，反之則可停藥觀察，病程48h后中毒癥狀基本消失，但膽堿酯酶活力<50%，考慮膽堿酯酶已老化，可停用氯解磷定，單用長托寧1mg-2mg，每8h-12h，維持長托寧化治療3d-5d；（2）阿托品組：按照早期、足量的原則給予患者阿托品2mg-5mg，必要時合用氯解磷定500mg-750mg，中度中毒給予阿托品5mg-10mg，同時用氯解磷定750mg-1500mg，重度中毒給予10mg-15mg，同時用氯解磷定1500mg-2500mg，間隔時間為5min-30min，在快速達(dá)到“阿托品”化后，要逐漸減量并維持治療3d-5d。其中患者中毒癥狀基本消失和全血（ChE）活力恢復(fù)至60%及以上時可停藥觀察，停藥12h-24h如（ChE）活力仍保持在60%以上，可考慮讓患者出院。在治療早期，兩組病例均給予膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定進(jìn)行治療，治療時間為2d-4d。

1.3 實(shí)驗室檢查 住院后，所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、達(dá)阿托品化后重復(fù)測血CHE等檢查，過后每隔12h復(fù)查1次CHE。待患者痊愈后，需重新行上述各項檢查。

2 結(jié)果

經(jīng)過搶救治療，長托寧組中，治愈者49例，僅1例因中毒后就診時間太晚，來院時已經(jīng)呼吸微弱，經(jīng)搶救無效后死亡。而阿托品組中，治愈者39例，死亡者9例。其中，長托寧組患者的中毒癥狀消失時間、CHE恢復(fù)時間、治愈率、死亡率、實(shí)驗室檢查指標(biāo)、平均住院時間等均好于阿托品組，且差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorus pesticide）中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥通過各種方式進(jìn)入人體，抑制神經(jīng)觸突間隙的乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿不能分解而在神經(jīng)末梢蓄積，作用于膽堿能受體，使膽堿能神經(jīng)發(fā)生過度興奮，導(dǎo)致先興奮后抑制最終衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[3，4]。其中中毒搶救的關(guān)鍵在于使用高選擇性抗膽堿藥物增加療效，同時減少不良反應(yīng)。目前阿托品是救治AOPP傳統(tǒng)的解毒劑，但其給藥劑量及給予時間不容易掌握，副作用較大，因此不是治療AOPP的理想用藥[5]。

而長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液），其化學(xué)名稱為3-（2-環(huán)戊基-2羥基-2苯基-乙氧基）奎寧環(huán)烷鹽酸鹽，是軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所設(shè)計合成的新型抗膽堿能藥物，其主要作用特點(diǎn)是對膽堿能受體亞型具有選擇性抑制，比阿托品毒性作用輕，作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時間長，廣泛用于麻醉前給藥、對抗有機(jī)磷的毒性作用等[7，8]。其優(yōu)為：起效時間和達(dá)峰時間更短、消除半衰期延長。對中樞和外周M受體（除M2受體）和N受體作用更強(qiáng)，無阿托品引起的心率增快和心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)。治療劑量的長托寧能夠較好地拮抗有機(jī)磷毒物中毒引起的中樞中毒癥狀和外周的毒蕈堿樣中毒癥狀，但是由于對M2受體無明顯作用，因而無心率增加的不良反應(yīng)[9]。綜上所述，長托寧起效快、作用持久，不易蓄積，不會引起阿托品中毒那樣的嚴(yán)重反應(yīng)，所以安全性高，且對膽堿酯酶恢復(fù)有良好療效，故可取代阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭本端，鄭麗陽，陳永裕.重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒38例搶救治療及護(hù)理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（18）：213.

[2] 鄧慧敏，包飛建.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥的系統(tǒng)對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（10）：106.

[3] 吳紅晶，樓濱城，黃岱坤，等.鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床研究[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2001，33（1）：82.

[4] 梁劍.鹽酸戊乙奎醚治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（4）：3.

[5] 曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：55-62.

[6] 李志強(qiáng)，杜艷君，李穎.長托寧+阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（21）：39.

[7] 王一鏜，茅志誠.袖珍臨床急診手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004.

[8] 陳孝治.長托寧[J].中南藥學(xué)，2003，1（3）：188-189.

[9] 劉曉晴，孫海艷.長托寧、阿托品搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例體會[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（3）：175.