許成芳
摘要:目的 探討Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器在腹腔鏡下全宮切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析使用Ligasure行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)共40例患者的臨床資料。結(jié)果 40例患者中子宮全切除術(shù)35例。子宮次全切除術(shù)5例。所有患者均經(jīng)腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間60~120min,平均60min,出血60~150ml,無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 使用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)是一種安全、快捷的手術(shù)方式。
關(guān)鍵詞:Ligasure; 聯(lián)合杯狀舉宮器;腹腔鏡;子宮切除術(shù)
婦科手術(shù)中常見(jiàn)的有異位妊娠手術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、子宮次全切除、全子宮切除術(shù),以往上述手術(shù)多采用開(kāi)腹方式。隨著時(shí)代的發(fā)展,人們的生活水平日益提高,人們對(duì)于手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)要求也越來(lái)越高。近年來(lái),國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)由于損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展迅速。目前,腹腔鏡手術(shù)已廣泛運(yùn)用于婦科良性疾病的治療,具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后病率低及手術(shù)瘢痕細(xì)小,易被患者接受等特點(diǎn)[1]。腹腔鏡手術(shù)的成功與否主要取決于鏡下分離、離斷及止血等操作的順利實(shí)施,使用理想工具能使手術(shù)取得事半功倍的效果[2]。LigaSure,全稱LigaSure Vessel Seal-ing System。中文:結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)。是一種近年發(fā)展起來(lái)的新型血管閉合手術(shù)工具,能夠有效的閉合直徑為1~7mm血管。它具有強(qiáng)大的閉合組織和血管的功能,集凝固止血、切割于一體,可以極大縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)出血量,使手術(shù)變得更加安全和快捷。我院2011年6月~2013年6月使用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器行40例腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù),取得了令人滿意的效果, 由于在手術(shù)當(dāng)中聯(lián)合使用了杯狀舉宮器以及雙極電凝,使得腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)得以圓滿完成,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組患者40例,年齡35~63歲,平均44歲。術(shù)前診斷及手術(shù)指征如下:子宮肌瘤35例,宮頸CINⅢ級(jí)5例,例。子宮肌瘤直徑5~8cm,平均6.5cm。2例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。
1.2方法
1.2.1麻醉方法 采用靜脈及氣管插管吸入復(fù)合麻醉。
1.2.2手術(shù)設(shè)備 使用德國(guó)狼牌手術(shù)腹腔鏡和美國(guó)Valleylab公司生產(chǎn)的能量平臺(tái),帶切割功能的Ligasure以及其它必要的腹腔鏡手術(shù)器械。
1.2.3手術(shù)操作 麻醉成功后患者取仰臥位,留置導(dǎo)尿管,消毒腹部皮膚后鋪無(wú)菌巾,在臍輪下緣穿刺,注入二氧化碳?xì)怏w至腹腔內(nèi)壓為11~12mm-Hg(1 mmHg=0.133kPa),經(jīng)臍部穿刺點(diǎn)放入直徑10mm的套管,置入腹腔鏡,體位改頭低足高斜坡位,仔細(xì)檢查盆腔,確定能進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)后,在冷光源引導(dǎo)下于于左、右側(cè)髂前上棘與臍連線中下1/3處分別做長(zhǎng)約為1.1cm,0.6cm的切口,再于恥骨聯(lián)合上2橫指、腹正中線左旁開(kāi)5cm處做長(zhǎng)約0.6cm切口,依次將Trocar套管穿刺入腹腔,各做為主副操作孔。經(jīng)套管放入手術(shù)器械。在處理附件時(shí)用抓鉗輕輕提起卵巢固有韌帶,用Ligasure鉗夾韌帶,輸入電流,閉合組織和血管形成第一個(gè)閉合帶,距離第一個(gè)閉合帶約1mm的遠(yuǎn)側(cè)再次鉗夾閉合,于第二次閉合后原位離斷。由于卵巢固有韌帶較粗,一般需要分次鉗夾閉合和切斷,直至韌帶完全被離斷。然后朝宮角方向分次鉗夾、閉合、切斷圓韌帶上方之輸卵管峽部、闊韌帶組織,最后再以二次閉合方式切斷圓韌帶。在處理子宮血管時(shí)將子宮動(dòng)脈暴露清楚, 先用電鉤打開(kāi)闊韌帶的前后葉,稍事分離子宮動(dòng)脈旁的疏松結(jié)締組織,闊韌帶后葉打開(kāi)至兩側(cè)骶韌帶,并緊貼子宮將子宮動(dòng)脈旁組織向下推,使兩側(cè)輸尿管遠(yuǎn)離子宮動(dòng)脈,然后LigaSure鉗頭直接頂住近宮頸峽部,凝2~3次,切開(kāi),如沒(méi)有斷透其血管分支,可再次斷一次,直至斷完,使用相同方法來(lái)處理對(duì)側(cè)的子宮血管。再用LgaSure及雙極電凝鉗夾、電凝并用電鉤切斷雙側(cè)主韌帶及骶韌帶。處理完上述組織后先用雙極電凝在杯狀舉宮器頂部,在即將切開(kāi)的陰道穹窿部電凝出一凝固帶,在此處切開(kāi)陰道穹隆部可減少創(chuàng)面出血,繼續(xù)使用舉宮器推舉子宮,沿杯緣用電鉤切開(kāi)陰道穹隆,露出黑色杯緣,從陰道取出子宮。用1號(hào)可吸收線在腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端。
2 結(jié)果
40例患者中子宮全切除術(shù)35例。子宮次全切除術(shù)5例。手術(shù)全程經(jīng)腹腔鏡下完成操作,沒(méi)有一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。除了用Ligasure之外,沒(méi)有應(yīng)用其它止血、縫扎方法。術(shù)野非常清晰,血染少。手術(shù)時(shí)間60~120min,平均60min,出血60~150ml,無(wú)周圍組織損傷及腹腔繼發(fā)性出血發(fā)生。全組患者均在術(shù)后6~8h進(jìn)食。全組患者術(shù)后24~30h內(nèi)恢復(fù)腸道功能,手術(shù)后第1d或第2d拔除導(dǎo)尿管并下床活動(dòng)。術(shù)后最高體溫38℃,第3d恢復(fù)正常體溫?;颊咝g(shù)后住院時(shí)間4~6d,平均為5d。
3 討論
在所有的外科手術(shù)中,"減少出血"已成為醫(yī)師們最關(guān)心的基本問(wèn)題。隨著外科手術(shù)逐漸采用微創(chuàng)化的時(shí)候,傳統(tǒng)的閉合方式,包括鈦夾、縫釘、縫線、超聲閉合、單極或者雙極閉合止血方法等受到了挑戰(zhàn)[3]。在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用止血方面的手術(shù)器械種類繁多,例如雙極電凝、單極電凝、ligasure、超聲刀等。每一種止血器械都具有自已的優(yōu)勢(shì)。例如單極電凝費(fèi)用低廉,操作十分的簡(jiǎn)單,既快速又省時(shí),但是電流需經(jīng)過(guò)身體,其產(chǎn)生的熱量對(duì)于組的織損傷大。而雙極電凝使用安全可靠、效果確切,但僅適于直徑3mm以下的小血管,凝固過(guò)程中局部溫度高,組織碳化并產(chǎn)生大量煙霧,影響手術(shù)視野。超聲刀具有分離組織快,煙霧少,不產(chǎn)生傳導(dǎo)性組織損傷,凝固切割的局部溫度較低,組織不碳化,對(duì)周邊無(wú)明顯損傷,術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn)是只能凝固直徑3mm以下的血管,在切斷較大的血管時(shí)不能做到徹底止血,血管回縮時(shí)可導(dǎo)致止血困難,有時(shí)必須要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。尤其是在全宮切除術(shù)當(dāng)中,要特別注意位于宮角部的子宮動(dòng)脈到卵巢及輸卵管分支,以及其伴行的靜脈。靜脈位于腹膜之下,稍不注意就容易被撕破而引起出血。卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出。子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支[4]。這兩條血管較粗,且直徑均超過(guò)5mm。無(wú)形中增加了手術(shù)止血的難度。如在實(shí)施附件切除或全宮切除術(shù)中不能做到有效止血,單純靠雙極電凝或用縫線結(jié)扎創(chuàng)面,會(huì)增加再出血的危險(xiǎn)。分離、出血和止血反復(fù)多次,必然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)中出血、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,影響手術(shù)質(zhì)量,從而增加手術(shù)者的心理負(fù)擔(dān),增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此尋求切實(shí)有效的切割止血器械倍顯重要。LigaSure就是一種優(yōu)越而先進(jìn)的切割止血器械。LigaSure,全稱LigaSure Vessel Seal-ing System。中文:結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)。能夠有效的閉合直徑為1~7mm血管,而且它所作用的閉合帶能夠承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力。這種設(shè)備能夠提供精確的能量輸出,結(jié)合血管鉗口的壓力,將膠原蛋白與纖維蛋白閉合為一道血管墻,產(chǎn)生半透明狀的、永久性的、幾乎沒(méi)有粘連、碳化的閉合帶。對(duì)于鄰近組織的熱量傳導(dǎo)在0.5~2mm。由于結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)問(wèn)世,腹腔鏡下傳統(tǒng)的血管閉合方式,包括鈦夾、縫釘、縫線、超聲閉合、單極或者雙極閉合止血方法等受到了極大的挑戰(zhàn)。對(duì)于7mm以下動(dòng)、靜脈血管的處理,就可輕而易舉的完成。它無(wú)需切開(kāi)和剝離組織而可以直接閉合組織束,只有極小的熱擴(kuò)散(側(cè)向熱傳導(dǎo)距離1~2mm),無(wú)或極少粘連和焦痂,體內(nèi)無(wú)異物存留,可以極大的縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血[5]。LigaSure優(yōu)越的血管閉合效果已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的廣泛認(rèn)同,近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于胃腸外科及婦科各類傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。在腹腔鏡全宮切除手術(shù)中應(yīng)用LigaSure(血管閉合器)和杯狀舉宮器具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。杯狀舉宮器實(shí)際上是由杯子中央套一長(zhǎng)棒的組合器,杯壁包住宮頸,杯口緣緊貼穹隆,而長(zhǎng)棒相當(dāng)于舉宮棒。既可擺動(dòng)子宮,又可上頂穹隆。上頂前穹隆,可使膀胱容易分離上推;上頂側(cè)穹隆,可使子宮血管暴露上移,與輸尿管距離增寬,減少處理子宮血管時(shí)的出血,避免損傷輸尿管。用杯狀舉宮器配合切開(kāi)穹隆是最好的指示。血管閉合器可閉合直徑大于7mm的血管,止血效果好,閉合速度比縫線快,只需數(shù)秒,閉合時(shí),無(wú)明顯煙霧,閉合后無(wú)明顯焦痂,閉合時(shí)熱傳導(dǎo)距離短,具有不易損傷周圍組織的特點(diǎn)。Ligasure主機(jī)系統(tǒng)可自動(dòng)判斷鉗夾組織的凝固程度,一旦組織凝固完全,主機(jī)自動(dòng)停止工作,可以避免組織因過(guò)度凝固而碳化形成焦痂。手術(shù)野更加清晰,手術(shù)過(guò)程更加流暢[7]。本組40例手術(shù)結(jié)果表明,應(yīng)用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器進(jìn)行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)中效果滿意,術(shù)中出血較少, 大大縮短了手術(shù)操作時(shí)間,無(wú)周圍組織損傷及腹腔繼發(fā)性出血發(fā)生,患者術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短,損傷小,腸干擾輕,胃腸功能恢復(fù)快,住院時(shí)間縮短。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證,這種手術(shù)方式安全可行。手術(shù)的質(zhì)量極佳。
4 手術(shù)的注意事項(xiàng)
①手術(shù)者必須十分熟悉盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu),具備很扎實(shí)的腹腔鏡基本功。③Li-gasure切斷子宮血管前,必須先下推膀胱;處理血管時(shí)緊貼宮頸,同時(shí)陰道助手幫助向頭端推舉子宮,使子宮血管盡量遠(yuǎn)離輸尿管,以減少損傷膀胱及輸尿管的可能[6]。
綜上所述,使用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器行子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)可以直接閉合附件及子宮大部分血管。止血效果切實(shí)可靠, 對(duì)盆腔干擾少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后恢復(fù)快,在婦科腹腔鏡手術(shù)中是婦科醫(yī)生的得力助手,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn):
[1]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2006:14-58.
[2]孫躍明,吳文溪,趙翰林,等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):36-37.
[3]凌寶存,張偉,王乃金,等.L igaSure在消化道手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(3):178.
[4]樂(lè)杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.人民衛(wèi)生出版社,2008.
[5]Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. Laparoscop ic sp lenectomy using L igaSure.Preliminary experience[J].Surg Endosc,2002,16(11):1608-1611.
[6]張群鋒,劉玨,黃余良,等.血管閉合器在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),醫(yī)學(xué)版,2010,38(4):545.
編輯/哈濤