周朝理

摘要：目的 探討多層螺旋CT對(duì)小兒腹部囊性腫塊來源的判斷及定性診斷價(jià)值。方法 回顧性分析43例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的小兒腹部囊性腫塊的CT表現(xiàn)，全部病例均行CT多層螺旋平掃或增強(qiáng)掃描，部分經(jīng)后處理技術(shù)得到二維及三維圖像而診斷。結(jié)果 腹腔囊性腫塊17例，其中膽總管囊腫9例，腸系膜囊腫5例，大網(wǎng)膜囊腫1例，臍尿管囊腫合并感染1例，胰腺假性囊腫破裂1例；盆腔囊性腫塊14例，其中卵巢囊性腫瘤12例，子宮陰道積液1例，盆腔膿腫1例；腹膜后囊性腫塊12例，其中腎母細(xì)胞瘤8例，腹膜后囊性畸胎瘤2例，腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例，腎周膿腫1例。結(jié)論 多層螺旋CT檢查對(duì)小兒腹部囊性腫塊有很高的診斷價(jià)值，為臨床手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：小兒；腹部；囊性腫塊；MSCT

小兒腹部囊性腫塊的來源和種類繁多，腫塊小時(shí)多無癥狀，腫塊較大時(shí)可觸及腹部包塊，包塊使其周圍組織器官受壓移位，難以顯示其周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)。多層螺旋CT能準(zhǔn)確反映囊性腫塊的部位、大小、形態(tài)、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及周圍臟器受壓移位情況，對(duì)囊性腫塊的定位及定性診斷有很大的幫助[1]?，F(xiàn)回顧性分析我院43例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小兒腹部囊性腫塊的CT表現(xiàn)，旨在提高診斷及鑒別診斷能力。

1 材料與方法

1.1一般資料 43例患兒為我院2008年1月～2011年12月住院患者，男14例，女29例，年齡為1月～13歲，平均5歲。臨床主要癥狀為38例腹部包塊，9例黃疸，12例陣發(fā)性哭鬧，17例腹痛，6例發(fā)熱。

1.2方法 設(shè)備使用Philips brilliance16層螺旋CT掃描，對(duì)不合作哭鬧患兒口服10%的水合氯醛0.3～0.5ml/kg，1次最多不超過10 ml，入睡后行多層螺旋常規(guī)平掃。43例中28例因患兒年齡太小或不合作只做平掃，15例同時(shí)做平掃加增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺300，新生兒一次劑量為4ml/kg，嬰兒為3ml/kg，幼兒為1.5ml/kg，最多1次不超過40ml，注射速率原則上小于20ml/min，且以緩慢為好。增強(qiáng)掃描后部分經(jīng)后處理技術(shù)得到二維及三維重建圖像而診斷。

2 結(jié)果

2.1多層螺旋CT診斷結(jié)果 小兒腹部囊性腫塊來源于腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)及腹膜后。小兒腹腔囊性腫塊多來源于膽管、腸系膜、大網(wǎng)膜、臍尿管、胰腺等，主要有膽總管囊腫9例、腸系膜囊腫5例、大網(wǎng)膜囊腫1例、臍尿管囊腫1例、胰腺假性囊腫1例；小兒盆腔囊性腫塊多來源于卵巢、子宮。主要有單純性卵巢囊腫6例、卵巢粘液性囊腺瘤4例、卵巢囊性畸胎瘤2例、子宮陰道積液1例、盆腔膿腫1例；小兒腹膜后囊性腫塊主要有腎母細(xì)胞瘤8例、腹膜后囊性畸胎瘤2例、腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例、腎周膿腫1例。

2.1多層螺旋CT表現(xiàn)

2.1.1膽總管囊腫9例，臨床以腹痛、黃疸、腹部包塊三大癥狀為主，CT表現(xiàn)為右上腹圓形或卵圓形，邊界清楚的單房囊性腫塊，囊壁厚薄均勻，為1～2mm，囊內(nèi)密度均勻，CT值為6Hu，增強(qiáng)后囊壁有強(qiáng)化。其中2例伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，表現(xiàn)為門脈旁樹枝樣低密度影。

2.1.2腸系膜囊腫5例，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊，CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)脊柱前方圓形或橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，CT值約為10Hu，呈單房或多房，囊壁菲薄，囊壁無或輕度強(qiáng)化，腸腔受壓向前方及兩側(cè)移位。

2.1.3大網(wǎng)膜囊腫1例，臨床表現(xiàn)為腹部膨隆伴發(fā)熱，CT表現(xiàn)為腹腔前方緊貼前腹壁，與腸管間的巨大圓形或橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，CT值約為10Hu，呈單房或多房，囊壁菲薄，囊壁輕度強(qiáng)化，腸腔受壓向后方及兩側(cè)移位。

2.1.4臍尿管囊腫1例，CT表現(xiàn)為正中腹壁與腹膜之間巨大含氣囊性腫塊，囊內(nèi)見液氣平面，腸腔受壓后移。

2.1.5胰腺假性囊腫1例，常為多房性并使胰腺體尾部同時(shí)受累，胰周脂肪模糊不清。

2.1.6卵巢囊性腫瘤12例，其中卵巢單純囊腫6例，臨床主要表現(xiàn)為腹痛，CT表現(xiàn)為單或雙側(cè)附件區(qū)圓形單房囊性腫塊，多較小，邊界清楚，壁薄而光滑，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；卵巢粘液性囊腺瘤4例，臨床主要表現(xiàn)為腹盆腔包塊，CT表現(xiàn)為下腹部至盆腔內(nèi)巨大圓形或橢圓形多房分隔囊性腫塊，囊壁及間隔厚薄欠均勻，各房大小形態(tài)不一，增強(qiáng)后囊壁及分隔輕度強(qiáng)化；卵巢囊性畸胎瘤2例，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹盆腔包塊，CT表現(xiàn)為腹盆腔內(nèi)圓形或卵圓形囊性腫塊，邊界清楚，囊壁厚薄均勻，囊內(nèi)見水樣密度、不規(guī)則軟組織團(tuán)塊及分隔影，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，不含脂肪及鈣化成分。

2.1.7子宮陰道積液1例，臨床主要表現(xiàn)為盆腔包塊，CT表現(xiàn)為膀胱與直腸之間類圓形單房囊性腫塊，向下逐漸變細(xì)走行在膀胱直腸窩呈倒錐形，增強(qiáng)后子宮及陰道肌層強(qiáng)化，使子宮腔及陰道內(nèi)無強(qiáng)化的囊性腫塊襯托更明顯。

2.1.8盆腔膿腫1例，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、盆腔包塊，CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)不規(guī)則囊性腫塊，囊壁厚，囊內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后囊壁明顯呈環(huán)形強(qiáng)化。

2.1.9腎母細(xì)胞瘤8例，其中左腎5例，右腎3例。表現(xiàn)為患側(cè)腎外形明顯增大，腎區(qū)見一巨大囊實(shí)性腫塊，密度不均勻，邊緣模糊，有或無鈣化，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，低密度壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化，殘余腎實(shí)質(zhì)呈新月形強(qiáng)化。

2.1.10腹膜后畸胎瘤2例，其中左側(cè)1例，右側(cè)1例。表現(xiàn)為腹膜后巨大囊實(shí)性腫塊，邊緣清楚，其內(nèi)見水樣、脂肪、軟組織及鈣化混雜密度影，增強(qiáng)后腫塊無強(qiáng)化。

2.1.11腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腹膜后圓形或橢圓形實(shí)性腫塊，密度均勻，邊緣清楚，有或無鈣化，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，并包繞大血管，腸系膜淋巴結(jié)腫大。

2.1.12腎周膿腫1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腎周囊性厚壁腫塊，并見氣體密度影，增強(qiáng)后腫塊壁明顯呈環(huán)形強(qiáng)化。

3 討論

3.1膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，不滿周歲嬰兒多見，女性多于男性[2]。分為五型：Ⅰ型（囊腫型）為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，占80%～90%；Ⅱ型（憩室型）為膽總管真性憩室；Ⅲ型（膨出型）為膽總管十二指腸內(nèi)段局限性擴(kuò)張；Ⅳ型為肝內(nèi)外膽管多發(fā)擴(kuò)張或肝外膽管多發(fā)擴(kuò)張；Ⅴ型即carolis病[3]。由于膽總管本身的解剖位置，單房囊腫壓迫胰頭變形，胰腺短縮為常見CT表現(xiàn)。膽總管囊腫常造成肝內(nèi)膽管及膽囊淤積擴(kuò)張，可與其它囊腫鑒別。臨床以腹痛、黃疸、腹部包塊三大癥狀為主。CT表現(xiàn)為右上腹圓形或卵圓形，邊界清楚的單房囊性腫塊。

3.2腸系膜囊腫多為先天性淋巴管阻塞致囊性擴(kuò)張所形成，主要發(fā)生于空回腸系膜間，少數(shù)發(fā)生于橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜。臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊，CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)脊柱前方圓形或橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，呈單房或多房，囊壁菲薄，囊壁無或輕度強(qiáng)化，腸腔受壓向前方及兩側(cè)移位。

3.3大網(wǎng)膜囊腫多為先天性淋巴管阻塞致囊性擴(kuò)張所形成，發(fā)生于大網(wǎng)膜的任何部位[3]。大網(wǎng)膜囊腫一般位于前腹壁與腸管之間，體積較大，推移腸管向后方及兩側(cè)方移位，不造成腸梗阻。臨床表現(xiàn)為腹部膨隆伴發(fā)熱，CT表現(xiàn)為腹腔前方緊貼前腹壁，與腸管間的巨大圓形或橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，呈單房或多房，囊壁菲薄，囊壁輕度強(qiáng)化，腸腔受壓向后方及兩側(cè)移位。

3.4卵巢粘液性囊腺瘤多發(fā)生于中青年婦女，占卵巢良性腫瘤的20%，體積較大，常大于10 cm，1個(gè)囊內(nèi)套有多個(gè)小子囊，囊內(nèi)分隔厚薄不均，其厚度小于5mm，而出現(xiàn)囊壁結(jié)節(jié)或囊內(nèi)分隔厚度大于5mm者，惡性變可能性極大[5]。臨床主要表現(xiàn)為腹盆腔包塊，CT表現(xiàn)為下腹部至盆腔內(nèi)巨大圓形或橢圓形多房分隔囊性腫塊，囊壁及間隔厚薄欠均勻，各房大小形態(tài)不一，增強(qiáng)后囊壁及分隔輕度強(qiáng)化。

3.5卵巢囊性畸胎瘤占卵巢原發(fā)腫瘤的15%，8%～15%為雙側(cè)性[6]。由于內(nèi)含各胚層衍化組織，CT不難診斷，如果僅由成熟外胚層組織構(gòu)成，缺乏脂肪及骨骼成分，則需與其它囊性腫塊相鑒別。囊性畸胎瘤可發(fā)生惡變，通過皮樣囊腫的大小、與周圍組織間脂肪界面及增強(qiáng)效應(yīng)來判斷是否有惡變[7]。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹盆腔包塊，CT表現(xiàn)為腹盆腔內(nèi)圓形或卵圓形囊性腫塊，邊界清楚，囊壁厚薄均勻，囊內(nèi)見水樣密度、不規(guī)則軟組織團(tuán)塊及分隔影，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，不含脂肪及鈣化成分。

3.6子宮陰道積液不多見，多為先天性，在新生兒或月經(jīng)初潮時(shí)被發(fā)現(xiàn)。新生兒期多由于陰道或?qū)m頸閉鎖、高度狹窄、橫隔或無處女膜，由于患兒在宮內(nèi)受母體激素刺激，產(chǎn)生分泌物或陰道分泌物大量積聚于宮內(nèi)引起；青春期則常見于單純無處女膜或橫隔形成。子宮陰道積液常伴有泌尿系統(tǒng)的畸形。臨床主要表現(xiàn)為盆腔包塊，CT表現(xiàn)為膀胱與直腸之間類圓形單房囊性腫塊，向下逐漸變細(xì)走行在膀胱直腸窩呈倒錐形，增強(qiáng)后子宮及陰道肌層強(qiáng)化，使子宮腔及陰道內(nèi)無強(qiáng)化的囊性腫塊襯托更明顯。

3.7盆腔膿腫較常見，準(zhǔn)確診斷局部膿腫，迅速進(jìn)行治療非常重要。膿腫壁由多血管成分結(jié)締組織構(gòu)成，CT顯示膿腫不均勻厚壁，明顯環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)密度不均勻，見到腸腔外氣體是膿腫最具特征性的表現(xiàn)[4]。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、盆腔包塊，CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)不規(guī)則囊性腫塊，囊壁厚，囊內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后囊壁明顯呈環(huán)形強(qiáng)化。

3.8腎母細(xì)胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是兒童最常見的腫瘤，占兒童惡性腫瘤的10%～24%，占兒童腹膜后腫瘤的1/3。臨床特征為腹部巨大腫塊、高血壓、發(fā)熱、血尿。CT表現(xiàn)為患側(cè)腎外形增大，腫塊占據(jù)部分或整個(gè)腎臟，多呈類圓形，境界清楚，但與腎臟界限模糊，瘤體內(nèi)密度不均，呈等至低或更低密度影，對(duì)周圍器官有推擠，但不包繞大血管，增強(qiáng)掃描瘤體內(nèi)不均勻強(qiáng)化，殘余的腎實(shí)質(zhì)呈新月形強(qiáng)化，與腫瘤形成鮮明對(duì)比，此征對(duì)鑒別腎外腫瘤極有價(jià)值。腎母細(xì)胞瘤患兒尿Midkine檢查為陽性。

3.9腹膜后畸胎瘤與卵巢、骶尾部、縱隔等其他部位畸胎瘤一樣起源于胚芽細(xì)胞，在卵黃囊形成，殘留于體腔的中線部位，具有發(fā)育成三個(gè)胚層組織和結(jié)構(gòu)的潛力。發(fā)病僅次于腎母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。女性多見，73%病例于2歲前發(fā)病。根據(jù)其分化成熟的程度不同，畸胎瘤又可分為良性和惡性兩類。良性者多見，約占畸胎瘤總數(shù)的99%，而惡性者僅占1%左右。腹部包塊和腹脹為腹膜后畸胎瘤的主要臨床表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腎前和腎旁巨大囊實(shí)性腫塊，境界清楚，密度不均勻，其內(nèi)見液體、軟組織、脂肪、骨骼及鈣化等成分的混雜密度，有時(shí)可見脂液平面，增強(qiáng)后液體、脂肪、骨骼及鈣化組織無強(qiáng)化。

3.10神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤屬神經(jīng)源性良性腫瘤之一， CT表現(xiàn)為腹膜后圓形或橢圓形實(shí)性腫塊，密度均勻，邊緣清楚，有或無鈣化，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤一般比神經(jīng)母細(xì)胞瘤小。

3.11腎周膿腫多因外傷或炎性病變所致。CT表現(xiàn)為腎周囊性厚壁腫塊，由產(chǎn)氣菌感染的膿腫，其內(nèi)可見氣體密度影或氣液平面，增強(qiáng)掃描能更清楚顯示膿腫的大小和范圍，且壁明顯呈環(huán)形強(qiáng)化為特征。

此組兒童腹部囊性腫塊多來源于卵巢、其次為膽管、腸系膜、大網(wǎng)膜、子宮、臍尿管、胰腺及腹膜后等，均為良性腫瘤。對(duì)非典型病變不具CT特征時(shí)，需結(jié)合病史、性別、年齡及臨床癥狀而診斷。

總之，CT檢查能清楚顯示囊腫的部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化程度及病變周圍臟器受壓情況，有助于作出定位、定性及鑒別診斷，為臨床手術(shù)治療提供重要的證據(jù)。

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