高青

摘要：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科的常見急病之一，尤其是重度患者早期即出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰弱，故早期基本生命支持，徹底洗胃，合理使用阿托品，是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；急性；護(hù)理

1臨床資料

本組28例，男3例，女25例；年齡21～68歲，除1例是被潑撒外，其余均因企圖自殺而口服有機(jī)磷農(nóng)藥10～50 mL均產(chǎn)生急性中毒癥狀與體征，其中1605中毒1例，敵敵畏中毒5例，甲胺磷中毒6例，樂果中毒6例，氧化樂果中毒9例，除草劑中毒1例，口服中毒患者均在院前洗胃后入院。依據(jù)有機(jī)磷殺蟲劑急性中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒3例，中度中毒10例，重度中毒15例。因呼吸衰竭氣管插管6例，氣管切開2例。經(jīng)過搶救治療后，治愈23例，死亡5例。

2一般急救處理

2.1早期迅速徹底清除毒物 皮膚中毒患者要迅速去除污染衣服、鞋襪，及時(shí)沖洗患者頭發(fā)、皮膚、指甲，以阻止毒物從皮膚吸收。對(duì)口服農(nóng)藥者應(yīng)徹底洗胃后保留胃管，持續(xù)引流胃液并多次少量液體洗胃， 2～3 d后引流液無農(nóng)藥味時(shí)拔出胃管，是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。因?yàn)椋孩傥赴欞艃?nèi)殘留毒物隨胃蠕動(dòng)再次排入胃腔；②在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)使用大量阿托品，胃腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔擴(kuò)張，腸道內(nèi)酵解產(chǎn)生，壓力增高，已進(jìn)入腸內(nèi)的有機(jī)磷（或肝腸循環(huán)進(jìn)入腸道的有機(jī)磷）返流入胃；③某些有機(jī)磷農(nóng)藥如樂果進(jìn)入人體內(nèi)經(jīng)氧化酶作用緩慢轉(zhuǎn)化成毒性更大的氧化樂果，再分泌入胃內(nèi)，這樣造成有機(jī)磷體內(nèi)的再吸收。所以，應(yīng)提倡保留胃管反復(fù)洗胃，每次灌液不能太多，一般200～300 mL然后再抽吸，抽出量等于入量，如此間斷灌洗直至引流液無農(nóng)藥味止。洗胃后灌入20甘露醇125～250 ml導(dǎo)瀉，以促使腸道內(nèi)毒物排出。

2.2解毒劑的應(yīng)用 解毒劑應(yīng)早期使用，越早越好，這是搶救有機(jī)磷中毒成敗的又一關(guān)鍵。①阿托品的應(yīng)用原則：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化，阿托化品出現(xiàn)時(shí)間越早，死亡率越低；②復(fù)能劑使用原則：早期、足量、酌情重復(fù)用藥，一般3 d后停藥。

2.3血液灌流 血液灌流是目前治療各種急性藥物、毒物中毒較為理想的有效手段之一，因?yàn)榛钚蕴脊嗔髌骺裳杆傥窖械亩舅?，盡可能地減少血液內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的毒害作用。

3觀察護(hù)理

3.1注意觀察阿托品使用后反應(yīng)

3.1.1阿托品化的觀察 阿托品化的觀察是醫(yī)護(hù)人員搶救有機(jī)磷中毒患者時(shí)必需掌握的。觀察項(xiàng)目：瞳孔較前散大；腺體分泌減少、口干、皮膚干燥；顏面潮紅；心率加速， 120次/min左右；肺部啰音減少或消失；輕度躁動(dòng)；意識(shí)障礙減輕；體溫輕度升高38℃左右。但在觀察阿托品化是否達(dá)到時(shí)，還要結(jié)合個(gè)體差異、病程、病情，全面細(xì)致地觀察綜合分析判斷。

3.1.2呼吸衰竭時(shí)阿托品化的觀察 呼衰發(fā)生后，由于缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致患者煩躁不安、大汗淋漓、心動(dòng)過緩或過速，甚至昏迷等一系列臨床表現(xiàn)，極易與阿托品應(yīng)用不當(dāng)相混淆，特別是中間綜合征呼衰[1]。由于缺少常見呼衰所具有的呼吸頻率增快、呼吸窘迫等典型臨床表現(xiàn)，從而把改善癥狀的重點(diǎn)放在阿托品的調(diào)整上，由此常導(dǎo)致阿托品過量，甚至中毒。臨床上如發(fā)現(xiàn)呼吸減慢、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、發(fā)音困難、不易解釋的多汗、心動(dòng)過速應(yīng)及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)鈾z查，以盡早發(fā)現(xiàn)呼衰。非吸氧狀況下末梢動(dòng)脈血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)有利于此類呼衰的及時(shí)診斷，從而正確區(qū)別阿托品化。

3.1.3機(jī)械通氣時(shí)阿托品化的觀察 由于機(jī)械通氣對(duì)呼吸、循環(huán)生理狀態(tài)的影響，使得此類患者阿托品化的觀察發(fā)生困難，機(jī)械通氣后，用于通常狀態(tài)下判斷阿托品化的指標(biāo)大多數(shù)特異性和敏感性均降低，特別是心率、肺部啰音、瞳孔受機(jī)械通氣影響較大。因此，這類患者阿托品化指標(biāo)觀察更應(yīng)注重整體，采取多指標(biāo)前后對(duì)比觀察的方法。

3.1.4阿托品過量中毒的觀察 在使用阿托品的過程中，注意防止過量中毒。但由于個(gè)體差異，對(duì)阿托品的敏感度不同，在臨床搶救中也常發(fā)生阿托品指征誤判現(xiàn)象[2]，由此常導(dǎo)致阿托品過量，甚至中毒，臨床上要密切觀察，當(dāng)患者體溫>39℃，脈搏>160次/min，狂躁、譫妄、幻覺等精神異常，提示阿托品中毒，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。

3.2使用復(fù)能劑的觀察和護(hù)理 復(fù)能劑能減少煙堿樣癥狀，使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，與阿托品合用可取長(zhǎng)補(bǔ)短發(fā)揮協(xié)同作用，但由于它對(duì)"老化"的磷?；憠A酯酶沒有復(fù)能作用，故應(yīng)早期、足量用藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置，不能用堿性液體溶解，靜脈注射時(shí)不宜過快，觀察有無視力模糊、復(fù)視及眩暈、頭痛及呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3呼吸功能的觀察與護(hù)理 呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因[3]，故對(duì)呼衰的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。給予輸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者呼吸深淺、頻率、節(jié)律、血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢；及時(shí)有效吸痰，做好氣管插管、氣管切開準(zhǔn)備。發(fā)生呼吸肌麻痹時(shí)迅速配合醫(yī)生給予氣管插管或氣管切開，機(jī)械攜氧正壓通氣，氣管切開后切口紗布及內(nèi)套管每日定時(shí)更換，局部抗生素滴注、超聲霧化吸入，做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1]王艷春，汪景枰.有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10（15）：204.

[2]丁一.老年有機(jī)磷中毒的急救與護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（15）：126-127.

[3]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：955.

編輯/肖慧