盧春蘭

摘要：目的 探討經(jīng)股靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）在腫瘤科臨床護(hù)理方面的應(yīng)用，CVC保證患者多程化療及長期靜脈輸液治療的順利進(jìn)行，也是腫瘤患者無法置入PICC時(shí)采取的重要的措施之一。方法 通過對腫瘤科CVC置入的規(guī)范化操作，闡明其適用范圍，明確其基本原理，并對40例腫瘤患者留置CVC的護(hù)理總結(jié)，分析其常見并發(fā)癥的原因及提出預(yù)防與處理的方法，較全面的闡述CVC置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理策略。結(jié)果 40例留置CVC的腫瘤患者，在穿刺過程中及后期維護(hù)中遇到的護(hù)理問題主要為：靜脈炎11例，穿刺口滲液7例，發(fā)熱5例，導(dǎo)管堵塞2例，通過積極采取各種護(hù)理措施，達(dá)到了預(yù)期治療目的。結(jié)論 CVC應(yīng)用較安全，維護(hù)方便，在腫瘤門診及住院患者的長程化療及晚期最佳支持治療的輸液方面和靜脈營養(yǎng)及其他方面減少了反復(fù)外周靜脈血管穿刺給患者帶來的的痛苦，避免了化療及刺激性藥物的外滲等引起外周血管損害，減少化療不良反應(yīng)及治療并發(fā)癥，提高輸液的效率及安全性，保護(hù)了機(jī)體血管系統(tǒng)，在腫瘤臨床護(hù)理領(lǐng)域具有較廣的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：CVC；股靜脈；腫瘤護(hù)理；中心靜脈

1臨床資料

2012年9月～2013年9月，本院腫瘤內(nèi)科行中心靜脈穿刺置管以行腫瘤化學(xué)治療的患者40例，其中男性29例，女性11例，年齡42～73歲，平均58歲。通過股靜脈行中心靜脈置管術(shù)。留置導(dǎo)管時(shí)間為2～51 d，平均9.9 d，3例患者帶管出院，無導(dǎo)管滑出病例。發(fā)生置管并發(fā)癥中16例，其中感染8例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管堵塞2例，血栓形成2例。

2材料與方法

2.1置管材料采用美國巴德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管，內(nèi)徑0.64 ram，外徑1.35 ram，固定導(dǎo)管敷料選用3M透明貼膜。接頭選用導(dǎo)管包內(nèi)配備的肝素帽。

2.2置管方法

2.2.1置管靜脈選擇股靜脈。選取原因：因股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑粗大，故穿刺成功率高，為首選穿刺靜脈。

2.2.2操作流程 穿刺路徑為經(jīng)皮進(jìn)入股靜脈，患者取平臥位、穿刺側(cè)下肢外展并外旋），穿刺點(diǎn)選擇為腹股溝中段股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)1～1.5 cm，嚴(yán)格消毒、鋪巾，用1%利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤麻醉，用抽有肝素鈉稀釋液的空針連接深靜脈穿刺針，進(jìn)針角度采用30°～40°，穿刺見回血后，置人中心靜脈導(dǎo)管，同抽血液通暢，連接肝素帽，用75%酒精消毒周圍皮膚、待干，覆蓋3M敷料。

2.2.3操作規(guī)范 消毒穿刺點(diǎn)，范圍直徑需>20 cm。戴無菌手套，鋪無菌巾，清點(diǎn)材料，預(yù)先用生理鹽水沖置管，然后用插管鞘進(jìn)行穿刺，進(jìn)針角度15°～30°，見回血后再進(jìn)針少許送鞘，撤出穿刺針，最后將導(dǎo)管由插管鞘送入股靜脈12～15 cm，撤出插管鞘及導(dǎo)絲，連接肝素帽，肝素鹽水正壓封管，穿刺點(diǎn)局部酒精碘伏消毒，用透明貼膜加以固定。

2.2.4封管方法 輸液完畢，用10 mL肝素鈉稀釋液行正壓封管，遵循靜脈導(dǎo)管沖、封管（ACL）原則。封管液的配制方法為：12500U肝素鈉1支加入250 mL生理鹽水（4 h內(nèi)有效）。封管的方法是將肝素鈉緩慢推注，邊推邊退針，使肝素帽內(nèi)充滿稀釋液，肝素帽常規(guī)更換2次/w。在輸入血液制品、TPN后應(yīng)24 h更換。

3觀察指標(biāo)

比較分析患者穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間以及皮膚紅腫、局部滲血、機(jī)械性靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

4結(jié)果

40例留置CVC的腫瘤患者，在穿刺過程中及后期維護(hù)中遇到的護(hù)理問題主要為：皮膚過敏反應(yīng)8例，靜脈炎11例，穿刺口滲液7例，發(fā)熱、寒戰(zhàn)5例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管堵塞2例，通過積極采取各種護(hù)理措施，達(dá)到了預(yù)期治療目的。

5討論

5.1 CVC置管在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用 通過外周靜脈運(yùn)輸化療藥物到達(dá)全身是治療惡性腫瘤的給藥途徑之一，為了有效控制腫瘤，需反復(fù)靜脈應(yīng)用化療藥物。但傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)外周淺靜脈穿刺，許多化療藥物多為刺激性的化學(xué)合成及生物堿制劑，反復(fù)穿刺造成的機(jī)械損傷及高藥物濃度均對外周靜脈有較強(qiáng)刺激，導(dǎo)致靜脈破壞及組織壞死。既帶來痛苦，而且容易延誤腫瘤治療。運(yùn)用規(guī)范的操作及護(hù)理策略，采用中心靜脈置管進(jìn)行化療藥物輸入，取得了較滿意效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

5.2 CVC置管前后的護(hù)理

5.2.1置管前的護(hù)理 首先應(yīng)做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者介紹置管目的、意義及過程中常見并發(fā)癥，亦需告知防止并發(fā)癥的方法，如避免碰撞或牽拉導(dǎo)管，沐浴時(shí)防止局部進(jìn)水引起感染等。深靜脈置管有很多優(yōu)點(diǎn)：①可以減少外周靜脈穿刺的次數(shù)；②深靜脈血管粗大，化療藥刺激要小些，也容易被吸收；③置管對日常生活無影響。本組40例患者中，有10例對置管產(chǎn)生恐懼、有4例擔(dān)心置管后活動(dòng)不便。針對以上情況，置管前應(yīng)認(rèn)真做好解釋工作，簽定知情同意書，取得患者的積極配合。

5.2.2置管后的護(hù)理 做好衛(wèi)生健康教育，指導(dǎo)患者保持穿刺局部干燥清潔，定時(shí)更換透明敷料。股靜脈易于污染，應(yīng)注意保護(hù)，透明敷料2次/w定時(shí)換藥，如過敏者，紗布敷料48 h更換，有污染或潮濕要及時(shí)更換。

5.3 CVC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理對策

5.3.1穿刺過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題：導(dǎo)管阻塞

5.3.1.1原因分析 ①護(hù)理人員正壓封管不正確，造成了血液返流。②經(jīng)導(dǎo)管采血后未行正確沖管操作。③置管時(shí)間過長，超過了預(yù)定時(shí)間，產(chǎn)生了微血栓。④血液粘稠度高的腫瘤患者，外源性置管易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。⑤輸入分子顆粒大，粘稠性高等藥物時(shí)，由于藥物輸液速度減慢，故容易粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)致導(dǎo)管阻塞。

5.3.1.2預(yù)防與處理 ①運(yùn)用正確的封管技術(shù)：封管時(shí)，插入肝素帽的針頭要邊推注邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，在退出過程中要保證導(dǎo)管內(nèi)始終處于正壓狀態(tài)。②一般不從中心靜脈置管中采集血液標(biāo)本檢驗(yàn)。③置管時(shí)間不宜過長。④需長期留置導(dǎo)管的患者，或高血液粘度的老年人，可用低分子肝素5000單位，Q12 h皮下洼射以防止血栓形成。⑤翻身時(shí)要防止導(dǎo)管受壓，護(hù)理操作也要兼顧到對置管的保護(hù)。

5.3.2穿刺過程后出現(xiàn)的相關(guān)問題

5.3.2.1靜脈炎

5.3.2.1.1本組發(fā)生靜脈炎4例。原因分析 ①穿刺送管時(shí)速度過快，造成機(jī)械性損傷。②置管后肢體活動(dòng)頻繁，導(dǎo)致血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦，也可造成靜脈炎。③與患者的凝血功能狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)。

5.3.2.1.2預(yù)防和處理 ①送管速度要均勻，不宜過快。②同時(shí)做好宣教工作。③治療策略的安排時(shí)提倡放化療前置管，放療后化療。④置管成功24 h后更換敷料，平時(shí)定期更換敷料，定時(shí)換藥。⑤正確選擇管材，評估血管狀況；置管過程中避免反復(fù)送管；置管后前5 d，每天給予局部溫濕敷，可預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。我病房在置管穿刺前使用生理鹽水100 mL+地塞米松注射液2 mg+利多卡因注射液2 mL浸泡導(dǎo)管3～5 min，降低了靜脈炎的發(fā)生。采用局部冷紫外線照射同時(shí)持續(xù)濕敷33%硫酸鎂可以治療機(jī)械性靜脈炎。照射冷紫外線能提高機(jī)體的防御功能[1]。同時(shí)對穿刺點(diǎn)具有止痛作用。本組未出現(xiàn)因機(jī)械性靜脈炎拔出導(dǎo)管的病例。

5.3.2.2局部感染

5.3.2.2.1原因分析 ①穿刺及護(hù)理時(shí)未執(zhí)行無菌操作。②患者自身免疫力低下。③未定期進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。④敷貼松動(dòng)后未及時(shí)處理。

5.3.2.2.2預(yù)防及處理 ①保證嚴(yán)格的無菌操作。②置管后第1 d要更換敷料1次，以后2次/w。③做好宣教工作，提高患者依從性。

5.3.2.3管內(nèi)返血

5.3.2.3.1原因分析 ①封管操作不正確，以致血液返流。②肝素帽松動(dòng)。③股靜脈壓力過高。

5.3.2.3.2預(yù)防及處理 ①嚴(yán)格正壓脈沖式封管操作，固定肝素帽。②囑患者避免肢體進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

5.3.2.4穿刺局部滲血 本組患者滲血者4例。為臨床常見并發(fā)癥，多見于穿刺后24～48 h內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部可見少量滲血。時(shí)間持續(xù)3～5 d。導(dǎo)致滲血的原因很多：包括患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能異常；置管時(shí)直刺血管；穿刺后壓迫時(shí)間短；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)。在臨床維護(hù)中發(fā)現(xiàn)，縮小壓迫的面積，及早持續(xù)壓迫可達(dá)到較好的止血效果。穿刺后使用3M（5 cm×7 cm）敷料覆蓋，外貼3M（10 cm×12 cm）透明敷料，并給予厚紗布墊壓迫在穿刺點(diǎn)上方，外用3M自黏繃帶包扎，壓迫24 h。對凝血功能異常的患者，可將凝血酶粉夾入無菌紗布間，在穿刺點(diǎn)上方并用透明敷料固定，再行加壓包扎，48 h后換藥。同時(shí)避免直刺血管，靠組織的收縮抑制穿刺點(diǎn)的滲血。一旦穿刺口滲液，立即更換敷料，局部加壓。如以上措施后患者仍有液體滲出，撥出置管，以防化療藥物外滲對患者造成損傷，也是杜絕繼發(fā)性靜脈炎和血液感染的措施之一[2]。

5.3.2.5導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫出的原因是：敷料松動(dòng)；接頭連接不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)；長時(shí)間滲血滲液。所以更換敷料時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管完全固定，有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。及時(shí)處理穿刺后的滲血滲液情況。

5.3.2.6血栓形成 本組發(fā)生血栓形成2例。血栓形成常見于置管的靜脈中，可由血管壁損傷引起，另外與患者凝血機(jī)制異常有關(guān)。腫瘤患者大多為高凝狀態(tài)，這也是產(chǎn)生血栓的重要因素，同時(shí)當(dāng)血管內(nèi)膜一旦損傷，血小板便粘附其上，發(fā)生聚集并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板聚集，促進(jìn)血栓形成[3]。因此，在穿刺及送管過程中，動(dòng)作要輕柔，盡量一次成功。除熟練置管和正確封管外，輸液前應(yīng)先抽回血檢查有無血栓，若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用力抽吸，借負(fù)壓吸出血栓，一旦堵管及時(shí)拔出，不主張強(qiáng)行沖管[4]，無效則用鏈激酶或尿激酶溶栓。

6結(jié)論

CVC置管術(shù)自在我國開展以來，其操作簡單，應(yīng)用方便，維護(hù)簡單、便于較長時(shí)間留置，費(fèi)用低等優(yōu)勢已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。尤其在腫瘤患者的化療、靜脈高營養(yǎng)，危重患者的搶救等方面，解決了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，以及化療藥物外滲等對外周血管的損害，在減輕護(hù)士的工作量的同時(shí)又方便治療，所以，無論是在腫瘤護(hù)理，還是在其他護(hù)理領(lǐng)域，都將會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景。CVC的應(yīng)用極大方便了患者的治療，我們通過規(guī)范的置管操作，正確的維護(hù)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等，這些措施會(huì)延長導(dǎo)管的使用壽命。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕