楊列嬋　李潔

摘要：目的 總結(jié)糖尿病酮癥酸中毒患者停用小劑量胰島素后應(yīng)用胰島素泵治療取代傳統(tǒng)的間隙性皮下注射胰島素治療的護(hù)理要點(diǎn)。方法 給予30 例糖尿病酮癥酸中毒患者首先使用小劑量胰島素（按0.1u/小時(shí)每公斤體重胰島素加生理鹽水250ml）治療，待血糖降至13.9mmol/L時(shí)停用小劑量胰島素改為安裝胰島素泵持續(xù)輸注胰島素治療控制血糖。結(jié)果 患者使用胰島素泵后0.5 ～ 2d酮體消失，3～5 d 血糖控制達(dá)標(biāo)，未發(fā)生并發(fā)癥、縮短了住院時(shí)間。結(jié)論 糖尿病酮癥酸中毒安裝胰島素泵治療要選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，置泵前應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理及健康知識(shí)指導(dǎo)，置泵后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖，及時(shí)處理胰島素泵的故障情況，是確保酮癥酸中毒患者胰島素泵治療順利進(jìn)行的主要措施。

關(guān)鍵詞：胰島素泵；糖尿病酮癥酸中毒；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者在某些誘因的作用下，代謝紊亂急劇惡化而導(dǎo)致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的糖尿病急性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷，是臨床內(nèi)科常見急癥之一，應(yīng)給予積極治療。目前胰島素使用指南要求糖尿病酮癥酸中毒患者在脫水、酸中毒、血糖極度高的情況下宜使用胰島素泵治療，傳統(tǒng)的做法是待血糖降至13.9mmol/L時(shí)停用小劑量胰島素而改為間隙性皮下注射胰島素控制血糖[1]。使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素是近年來臨床認(rèn)可的一種強(qiáng)化治療方式。2012年5月～2013年5月，對(duì)本科室30 例停用小劑量胰島素的糖尿病酮癥酸中毒患者安裝胰島素泵持續(xù)皮下注射代替了傳統(tǒng)的間隙性皮下注射胰島素方案。取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年5月～2013年5月本科室使用胰島素泵治療的糖尿病酮癥酸中毒患者30 例（男13 例，女17 例），年齡19～78 歲，平均（47.5 ± 12.7）歲；疾病類型：1 型糖尿病21 例，2 型糖尿病9 例；病程1～22 年，平均（14.7±5.8）年；血糖15.5～34.2 mmol/L，平均（16.4±7.9）mmol/L；尿酮體+～+++，pH 6.8～7.3，平均（7.1±0.5）

1.2方法 入院后遵醫(yī)囑補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，首先使用小劑量胰島素（按0.1u/小時(shí)每公斤體重胰島素加生理鹽水250ml）治療，Q1h監(jiān)測(cè)血糖，待血糖降至13.9mmol/L時(shí)停用小劑量胰島素，改為安裝胰島素泵持續(xù)輸注胰島素治療控制血糖。胰島素泵均使用韓國(guó)DANA泵，胰島素均使用諾和諾德廠商生產(chǎn)的速效胰島素類似物-諾和銳，胰島素劑量按0.4～0.6u/kg體重計(jì)算[2]，胰島素總量50%作為基礎(chǔ)率，50%作為3餐前大劑量。監(jiān)測(cè)末梢血糖7～8次/d，均使用美國(guó)強(qiáng)生穩(wěn)豪血糖儀監(jiān)測(cè)每天3餐前后、睡前及零晨3：00～5：00血糖，根據(jù)血糖高低調(diào)整胰島素劑量直至血糖控制平穩(wěn)。

2 結(jié)果

患者應(yīng)用胰島素泵治療后平均1～2d 酮體消失，3～5 d血糖得到控制（以空腹血糖4.0～6.0mmo/L及餐后血糖4.0～8.0mmo/L；60歲以上老年人以空腹血糖<7.8mmo/L及餐后血糖<11.1mmo/L為達(dá)標(biāo)）。使用胰島素泵過程無發(fā)生低血糖現(xiàn)象；未發(fā)生與置管相關(guān)的并發(fā)癥。血糖達(dá)標(biāo)后改用諾和銳30、優(yōu)泌樂25早、中、晚或早、晚餐前皮下注射，后續(xù)治療3～5d后患者血糖均控制穩(wěn)定出院。

3 討論

3.1胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素的作用特點(diǎn) DKA 是患者有效胰島素水平降低時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生的有機(jī)酸和酮體過度堆積形成的代謝性酸中毒。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的失水、尿量減少，嗜睡甚至昏迷。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素是近年來受到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的一種強(qiáng)化治療方式。它是模擬正常胰島素生理分泌模式，以設(shè)置的基礎(chǔ)胰島素量每3～5 min平均輸出1 次的方式進(jìn)行胰島素輸注，穩(wěn)定地維持血液中胰島素的有效濃度，抑制肝糖原生成，從而使夜間和兩餐之間血糖平穩(wěn)[3]。和多次皮下注射胰島素相比，其能更加快速地降低葡萄糖，恢復(fù)胰島素第一時(shí)相分泌，延緩糖尿病自然病程發(fā)展。應(yīng)用胰島素泵持續(xù)少量胰島素經(jīng)皮下脂肪迅速吸收而發(fā)揮作用，不但尿酮體消失所需的時(shí)間縮短，也減少了胰島素的用量[4]，還可避免患者多次皮下注射胰島素導(dǎo)致的痛苦。當(dāng)患者需要進(jìn)餐的時(shí)候以上所述基礎(chǔ)率不能抵抗進(jìn)餐后的高血糖，因此在患者進(jìn)餐前10～15min給予輸注餐前大劑量以模擬胰島素餐時(shí)分泌從而控制餐后血糖。本組結(jié)果顯示，應(yīng)用胰島素泵輸注胰島素，根據(jù)患者血糖的高低調(diào)整胰島素的劑量，均未發(fā)生低血糖，酮體消失時(shí)間為0.5～2d，3～5d 血糖得到良好控制。

3.2護(hù)理

3.2.1胰島素泵安裝前的心理護(hù)理 雖然胰島素泵為患者帶來了便捷的治療手段，但對(duì)于初次實(shí)施胰島素泵治療的患者，還是心存疑慮，他們擔(dān)心針頭埋在皮下的不適，擔(dān)心低血糖和胰島素泵發(fā)生故障，還有治療費(fèi)用較高。針對(duì)以上存在的心理問題，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向他們及其家屬詳細(xì)講解胰島素泵的優(yōu)越性、安全性、方便性；并演示胰島素泵發(fā)生報(bào)警后的應(yīng)急處理方法；告訴患者有研究顯示，應(yīng)用胰島素泵治療者其低血糖發(fā)生次數(shù)比多次皮下注射者減少8 倍[5]。胰島素泵長(zhǎng)期使用確實(shí)增加了患者的治療費(fèi)用，但本組患者均為短期使用，安全有效的在短期內(nèi)將血糖降至正常不但縮短患者的住院時(shí)間、減少了并發(fā)癥也就節(jié)約了費(fèi)用。操作者從抽藥、排氣泡到調(diào)試程序，需10～20min才能為患者安裝完畢，患者易產(chǎn)生緊張和不安情緒。因此，我們將抽藥、排氣泡、裝儲(chǔ)藥器、調(diào)試基本模式、設(shè)定基礎(chǔ)量等前期操作先在治療室完成，然后再到病房進(jìn)行后期操作。這樣可縮短在患者面前的操作時(shí)間，能有效地緩解患者的緊張心理，增強(qiáng)其治療的安全感。

3.2.2胰島素泵輸注前的準(zhǔn)備 檢查調(diào)試泵是否能正常工作，胰島素泵輸注應(yīng)選用短效或超短效胰島素，這樣可以避免頻繁補(bǔ)充胰島素；提前30min～1h將藥品置于室溫中，待藥液達(dá)到室溫后再抽吸至儲(chǔ)藥器中，以免溫差所產(chǎn)生的氣泡影響胰島素劑量的準(zhǔn)確性及排氣時(shí)造成胰島素浪費(fèi)。用儲(chǔ)藥器抽取所需胰島素，連接輸注裝置，排盡空氣，調(diào)試胰島素泵時(shí)遵醫(yī)囑設(shè)定基礎(chǔ)量、餐前大劑量。另外，做好相關(guān)登記是追蹤胰島素泵使用情況、反應(yīng)患者病情變化、防止胰島素泵丟失的必要手段。

3.2.3穿刺時(shí)的護(hù)理 注射部位可選擇腹部、大腿或上臂的皮下組織。本組30 例患者均選擇腹部。因腹部對(duì)胰島素的吸收比較穩(wěn)定，且可有預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較小。選擇腹部注射時(shí)，應(yīng)避開臍周5cm 的區(qū)域，不要選擇在骨突、瘢痕或經(jīng)常被衣服、皮帶摩擦的部位。穿刺時(shí)應(yīng)用75%乙醇消毒皮膚兩遍，范圍在8～10cm，揭開輸注針頭處的保護(hù)貼，左手拇指、中指、食指捏起皮膚，右手握住針柄垂直進(jìn)針，然后左手放松使皮膚復(fù)原以利于針頭完全進(jìn)入皮下并固定，貼好保護(hù)膜并記錄時(shí)間。本組患者置泵過程均順利進(jìn)行。

3.2.4胰島素泵安裝后的護(hù)理

3.2.4.1胰島素泵的固定和患者的教育 胰島素泵管理的好壞將直接影響著治療效果。置泵后胰島素泵應(yīng)安放在安全穩(wěn)妥的地方，防止軟管打折而影響胰島素的輸入。每班檢查泵的運(yùn)行情況，防止胰島素泵不能正常輸注藥物而發(fā)生并發(fā)癥。教育患者泵正常工作狀態(tài)下不會(huì)報(bào)警，并告知陪人或家屬如機(jī)器發(fā)出"嘟……嘟……"報(bào)警聲，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，及時(shí)處理故障；胰島素泵屬于貴重儀器教會(huì)患者倍加愛護(hù)防止損壞，翻身時(shí)不要將泵置于身體下面；患者及其家屬均不要亂按胰島素泵上面的按鈕；起床活動(dòng)的時(shí)候注意妥善保管以免將泵摔在地上或掉在水池里；患者如果要進(jìn)行CT、MRI、X線檢查需提前將泵取下來，以免高磁場(chǎng)環(huán)境造成泵的損壞；每餐進(jìn)餐前10～15min告知醫(yī)護(hù)人員調(diào)節(jié)餐前大劑量以免餐后血糖增高。開始裝泵的初期，正處于血糖調(diào)整期，患者的血糖可能會(huì)忽高忽低，向患者介紹導(dǎo)致血糖波動(dòng)的原因，告知患者不要緊張，以免情緒劇烈波動(dòng)影響治療。告知患者低血糖的癥狀，如果發(fā)生低血糖或高度懷疑發(fā)生低血糖立即告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。

3.2.4.2置泵部位皮膚的護(hù)理 同一部位置管時(shí)間過長(zhǎng)，不僅增加感染的機(jī)會(huì)，還會(huì)降低胰島素吸收的敏感性[6]。因此，護(hù)理人員應(yīng)每天觀察置管部位有無紅腫、疼痛、出血、脫出、膠布過敏等情況，如出現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)更換注射部位。一般患者5～7 d 更換輸注軟管及針頭，更換輸注部位應(yīng)相隔2～3cm 以上，避免在同一部位埋置時(shí)間過長(zhǎng)而增加感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)可降低胰島素的吸收和敏感性，影響治療效果。每次更換胰島素耗材和拔針后均用0.5%碘伏消毒針眼處，交代患者24h不得泡水。本組患者均未發(fā)生穿刺部位感染情況。

3.2.4.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖 由于夜間生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及皮質(zhì)類固醇激素等拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素分泌處于最低水平，在夜間胰島素的需要量較黎明時(shí)減少20%～30%，且夜間胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用增強(qiáng)，易發(fā)生夜間低血糖[7]。因此，置泵后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖，特別是零晨3：00～5：00 的血糖情況，本組均按照CDS血糖監(jiān)測(cè)指南的要求即使用胰島素強(qiáng)化治療的患者每天監(jiān)測(cè)5～7次血糖，包括空腹、餐后、睡前及夜間血糖，并每天將血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)提供給醫(yī)生參考，以便及時(shí)調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)劑量，減少患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。本組患者均無發(fā)生低血糖反應(yīng)。

3.2.4.4置泵后的飲食管理 飲食療法是治療糖尿病的基本措施。給予患者多纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食，堅(jiān)持少量多餐的原則。在每次餐前追加劑量15 min 必須進(jìn)食，并由管床醫(yī)生根據(jù)理想體重計(jì)算飲食處方，合理配餐。本組患者均能按時(shí)進(jìn)食。

4 小結(jié)

本治療結(jié)果顯示，糖尿病酮癥酸中毒患者在使用小劑量胰島素治療的基礎(chǔ)上后續(xù)應(yīng)用胰島素泵治療安全性好，能更快、更有效地控制血糖。護(hù)理方面要求護(hù)理人員必須掌握糖尿病酮癥酸中毒疾病知識(shí)及胰島素泵治療的護(hù)理知識(shí)；在安裝胰島素泵前應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理及健康知識(shí)指導(dǎo)；置泵后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖，及時(shí)處理胰島素泵的故障情況，以確?；颊咧委燀樌M(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)胰島素泵治療指南（2010）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，4（3）.

[2]母義明.胰島素泵規(guī)范治療教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：6.

[3]張青霞，呂肖峰.胰島素泵的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（22）：93-95.

[4]羅利華，龍嘉玲.胰島素泵治療應(yīng)用于糖尿病患者的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，23.

[5]羅國(guó)春，翁建平.糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制的同時(shí)需重視低血糖的防治[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（10）：1031-1032.

[6]劉鳳，李宇奇.對(duì)糖尿病患者自行注射胰島素的護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，24（4）：457-458.

[7]楊喜平.糖尿病夜間低血糖昏迷發(fā)病規(guī)律分析及護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：122-12.編輯/劉小燕