趙亞楠　趙香華

[摘要]目的：觀察局部皮瓣治療面部基底細(xì)胞癌的療效。方法：47例面部基底細(xì)胞癌患者，應(yīng)用局部皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù)，術(shù)中做冰凍切片決定手術(shù)切緣。結(jié)果：所有病例均一期修復(fù)，皮瓣存活良好，顏面部外觀滿意。1例面部其他部位再發(fā)基底細(xì)胞癌，再次行手術(shù)切除，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：面部基底細(xì)胞癌切除術(shù)后，采用術(shù)中冰凍切片快速病理驗(yàn)證的方式可以保證腫瘤的完全切除，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，簡便、高效，效果滿意。

[關(guān)鍵詞]面部；基底細(xì)胞癌；皮瓣

[中圖分類號]R739.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）16-1322-03

Abstract：Objective Curative effect observation of repair after radical operation of facial basal cell carcinoma. Methods 47 cases skin defects of facial basal cell carcinoma were repaired by local skin flap，after intraoper ative rapid pathologic examination. Results All case of illness homogeneous time repair，skin flap survives good，The facial appearance satisfaction. 1 cases of other parts of the face and basal cell carcinoma，Once more line of excision permanent control technique，the remaining 46 cases had no recurrence. Conclusion Radical resection of facial basal cell carcinoma after， Uses in the technique to cut the reason to freeze may guarantee the tumor the complete excision，After the partial skin flaps repair the damage simple highly effective artistic effect is satisfied.

Key words：facial；basal cell carcinoma；skin flap

基底細(xì)胞癌多發(fā)生于鼻部、頰部、眼瞼、上下唇等影響容貌的關(guān)鍵部位，手術(shù)既要徹底切除病灶，防止局部復(fù)發(fā)，又要防止手術(shù)對五官及面部的影響，治療較為棘手。應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面具有操作簡便、皮瓣成活率高、外觀滿意等優(yōu)點(diǎn)。2008年1月～2013年1月，筆者科室應(yīng)用局部皮瓣治療面部基底細(xì)胞癌患者47例，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：47例基底細(xì)胞癌患者，其中男25例，女22例，年齡38～81歲。發(fā)病部位：面部19例，眼瞼3例，鼻部8例，顳部10例，鼻唇溝處6例，內(nèi)眥1例。瘤體大?。?.3cm×0.5cm～1.5cm×1.3cm，病程0.5～10年，均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)位器官轉(zhuǎn)移。

1.2方法：術(shù)前全部經(jīng)皮膚病檢或皮膚共聚焦顯微鏡檢查確診為基底細(xì)胞癌。在局部浸潤麻醉下進(jìn)行腫瘤根治切除術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤、無菌操作要求。手術(shù)切除范圍沿腫瘤邊緣擴(kuò)大0.3～1.0cm切除，眼瞼、鼻翼、鼻尖、內(nèi)眥等部位適當(dāng)保守治療，深度根據(jù)術(shù)中所見情況決定，需超出腫瘤所侵犯層次至正常組織層，一般以深筋膜淺面至包含部分深筋膜。遺留創(chuàng)面再以生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)中取標(biāo)本3、6、9、12鐘點(diǎn)位及創(chuàng)面基底處送冰凍切片病理檢查，以明確是否切除徹底。手術(shù)需在腫瘤切除徹底的前提下進(jìn)行皮瓣修復(fù)。根據(jù)缺損部位、大小、皮膚張力、患者年齡、性別等綜合因素決定皮瓣修復(fù)方法。根據(jù)皮瓣的制作方法及切口外觀的不同，分別采用：①改良的菱形皮瓣（見圖1～3）15例；②V～Y滑行推進(jìn)皮瓣6例；③鼻唇溝皮瓣9例；④旋轉(zhuǎn)皮瓣5例；⑤斧頭狀皮瓣12例。

2 結(jié)果

所有組織缺損均一期修復(fù)，全部皮瓣存活良好，未發(fā)生面部器官牽拉或畸形移位，色澤恢復(fù)良好，外觀滿意（見圖4）。術(shù)后經(jīng)病理切片證實(shí)47例全部為基底細(xì)胞癌。隨訪6～12個(gè)月，其中1例面部其他部位再次發(fā)生基底細(xì)胞癌，再次手術(shù)切除，余46例均未見復(fù)發(fā)；2例切口處輕度瘢痕增生。

3 討論

基底細(xì)胞癌是臨床最常見的面部皮膚癌，多見于50歲以上的中老年人?？煞譃榻Y(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、硬斑病樣或纖維化型、淺表型和其他罕見類型。臨床上損害發(fā)展緩慢，邊緣呈珍珠或堤狀隆起，一般沒有炎癥反應(yīng)，多發(fā)生于面部和頸部是其特點(diǎn)[1]?；准?xì)胞癌常源自其上的表皮。腫瘤細(xì)胞小，核深染、圓形或卵圓形、形態(tài)一致，胞漿很少，無細(xì)胞間橋，常見有絲分裂像和凋亡[2]。主要靠組織病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷。根據(jù)瘤體大小、發(fā)病部位等具體情況可采用放射治療、外科切除和艾拉光動力（ALA-PDT）治療。淺表型和結(jié)節(jié)潰瘍型對X線放療敏感，主張小劑量照射，持續(xù)數(shù)周，適用于不愿手術(shù)者。硬斑病樣、纖維化型及復(fù)發(fā)患者則對放療不敏感。皮損在2mm以內(nèi)的淺表型基底細(xì)胞癌可采用ALA-PDT治療，由于結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌組織吸收光敏劑不充分且不均勻，致其療效不如淺表型基底細(xì)胞癌，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ALA-PDT適用于淺表型基底細(xì)胞癌的臨床治療?；准?xì)胞癌惡性程度多較低，發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較少，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則更罕見。因此，對于皮膚癌多采用手術(shù)切除，徹底切除術(shù)后可以根治[3]。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有耳后、頜下等處淋巴結(jié)腫大時(shí)，通常不需要進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。對于臨床高度懷疑為基底細(xì)胞癌的病灶，需常規(guī)進(jìn)行皮膚活檢。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于皮損直徑≤5mm，邊界清楚的病灶，可沿邊緣外1mm左右完整切除送病理檢查，如病理診斷為良性病灶，則治療結(jié)束，如確診為基底細(xì)胞癌，需行二期手術(shù)擴(kuò)大切除；對于皮損直徑>5mm或邊界不清的病灶則切取梭形皮損送病檢，以便二期手術(shù)時(shí)確定手術(shù)方案。對于病理確診為基底細(xì)胞癌的皮損，切除范圍應(yīng)包括部分正常組織，擴(kuò)大范圍為0.5～1.0cm，在面部五官區(qū)域可適當(dāng)保守些，底部切除層次根據(jù)腫瘤向下浸潤情況而定[5]。本組病例中眼瞼、鼻部11例基底細(xì)胞癌患者，切除邊界擴(kuò)大0.3～0.5cm，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。病灶切除深度應(yīng)超過腫瘤所侵犯的層次至正常組織層，最好做術(shù)中冰凍切片，明確切除邊緣及基底有無癌組織殘留[6]。以不同的邊界切除皮膚軟組織惡性腫瘤，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)控制率不同，邊界寬者，局部復(fù)發(fā)控制率為92%，而單純沿腫瘤邊緣切除病灶者僅為63%[7]。

大多數(shù)面部基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面不宜直接縫合，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄐ迯?fù)腫瘤切除后皮膚軟組織缺損是關(guān)鍵。皮瓣修復(fù)與皮片移植相比，皮膚彈性色澤好，與周圍正常皮膚差異性小，患者滿意度高。局部皮瓣是在受區(qū)臨近部位形成的皮瓣，具有皮膚色澤、質(zhì)地與受區(qū)一致、皮瓣轉(zhuǎn)移操作簡便，一次手術(shù)即可完成轉(zhuǎn)移修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的皮瓣移植術(shù)[8]。根據(jù)皮瓣的制作方法及切口線外觀不同，分別稱為改良的菱形皮瓣，斧頭狀皮瓣，鼻唇溝皮瓣，易位皮瓣及上唇組織推進(jìn)皮瓣[9]。應(yīng)用局部皮瓣時(shí)，首選設(shè)計(jì)簡單、轉(zhuǎn)移方便的皮瓣。本組病例均采用此方法修復(fù)。頜面部血液循環(huán)豐富，為皮瓣的轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)造了極為有利的條件，其抗感染能力強(qiáng)，皮瓣轉(zhuǎn)移易于成活[10]。在設(shè)計(jì)局部皮瓣時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①在局部皮膚比較松弛的部位設(shè)計(jì)皮瓣；②應(yīng)盡量按血管走行方向設(shè)計(jì)皮瓣，并使皮瓣蒂部位于血管的近心端；③在頭面部血供豐富的部位，皮瓣長寬比可超過1.5：1，鼻唇溝皮瓣可達(dá)3：1，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要比缺損面積略大；④術(shù)前用亞甲藍(lán)對設(shè)計(jì)的皮瓣進(jìn)行標(biāo)記；⑤對重要的結(jié)構(gòu)，如眼瞼、唇紅、口角處要合理設(shè)計(jì)皮瓣，避免局部牽拉致器官移位變形及破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)。皮瓣移植時(shí)需注意：皮瓣的推進(jìn)旋轉(zhuǎn)，會使蒂部皮膚產(chǎn)生“貓耳”，不可過多修除，以免影響皮瓣血供。要選擇小針細(xì)線小心縫合，操作要輕柔，考慮到惡性腫瘤有種植轉(zhuǎn)移可能，術(shù)中腫瘤切除后切取皮瓣時(shí)需更換手術(shù)刀片及紗布。術(shù)中避免使用電刀，以防術(shù)后脂肪液化致皮瓣感染壞死，出血點(diǎn)予雙極電凝止血?？傊中g(shù)中任何一個(gè)操作環(huán)節(jié)不規(guī)范都可能造成皮瓣血供障礙致皮瓣壞死、切口的感染、血腫形成、愈合延遲、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等，甚至可能引發(fā)畸形和功能障礙。

盡管局部皮瓣修復(fù)皮膚缺損有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是并非所有的缺損都適合用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，當(dāng)缺損周圍的皮膚顏色、質(zhì)地、厚度及毛發(fā)生長情況與受區(qū)不相匹配，或有很多的輔助切口增加瘢痕的形成，或?qū)е鹿δ苷系K、不利于皮瓣成活，可能發(fā)生并發(fā)癥的情況，應(yīng)考慮皮片移植或待其二期愈合。皮瓣移植后早期，特別是24h內(nèi)，注意觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。皮瓣移植到受區(qū)成活后，如出現(xiàn)皮瓣不平整，蒂部有皮膚皺褶現(xiàn)象，可在2～3個(gè)月行修復(fù)手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1121.

[2]Phillip H，McKee.皮膚病理學(xué)與臨床的聯(lián)系[M].3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1173.

[3]閆長安，高嶺，劉春喜，等.頜面部皮膚癌切除及鄰近組織瓣修復(fù)缺損的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（9）：1281-1282.

[4]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科技出版社，1999：471- 474.

[5]蔡薇，謝愛國，李磊，等.應(yīng)用整形外科原則治療老年人面部皮膚腫瘤[J].組織工程與重建外科雜志，2009，5（2）：95-96.

[6]丁浩，汪春蘭，曹東升，等.面部皮膚癌的皮瓣修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（4）：485-486.

[7]Farage MA，Mller KW.Beradesca ENeoplastic skin lesions in the elderly patient [J].Cutan oeal Toxicol，2008，27（3）：213-229.

[8]邢新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：2.

[9]柳建中，劉大海.局部皮瓣在頭面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（9）：1282-1284.

[10]Johns FR，Sandler NA，Ochs MW.The use of a triangular pedicle flap for oral commisuroplasty：report of a case[J].Oral Maxilofac Surg，1998，56（2）：28-231.

[收稿日期]2014-06-20 [修回日期]2014-07-30

編輯/李陽利