風(fēng)擋外短五邊的視景完全被大雪模糊了。機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“伙計(jì)，我看不到跑道。”但作為操作飛機(jī)的副駕駛卻回答說(shuō)：“繼續(xù)進(jìn)近?！备瘪{駛說(shuō)他看見了跑道頭并仍然繼續(xù)進(jìn)近。受到疲勞的影響，機(jī)長(zhǎng)沒有堅(jiān)持復(fù)飛。隨后的幾秒鐘，從駕駛艙的語(yǔ)音記錄器里我們可以聽到一些臟話、喘息聲、隆隆的噪聲以及碰撞的聲音。從隨后拍攝的照片我們可以看到機(jī)腹陷入雪中，整個(gè)飛機(jī)纏繞在機(jī)場(chǎng)周圍的金屬護(hù)欄里。

這起沖出跑道事件發(fā)生在2007年2月18日克利夫蘭Hopkins國(guó)際機(jī)場(chǎng)。飛機(jī)是美國(guó)快運(yùn)的巴西航空工業(yè)公司的E170，飛機(jī)在事故中嚴(yán)重?fù)p壞，3名乘客受輕傷，其余68名乘客和4名機(jī)組人員都安然無(wú)恙。

在最終的事故報(bào)告中，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)指出，事故可能的原因是“機(jī)組在目視參考模糊且無(wú)法辨認(rèn)時(shí)沒有復(fù)飛”。導(dǎo)致最后沖出跑道的因素有：機(jī)組錯(cuò)誤的調(diào)定最低下降高度，在相對(duì)較短并有冰雪覆蓋的跑道上接地點(diǎn)太遠(yuǎn)，沒有使用最大剎車和最大反噴，機(jī)長(zhǎng)的疲勞，航空公司沒有飛行員因?yàn)槠诙?qǐng)假并免受處罰的出勤政策。

連續(xù)的失眠

機(jī)長(zhǎng)，31歲，以前是一名公務(wù)機(jī)飛行員，從2003年12月起開始在美國(guó)快運(yùn)工作。他擁有4500小時(shí)的飛行經(jīng)歷，包括1200小時(shí)的本機(jī)型飛行時(shí)間，其中機(jī)長(zhǎng)時(shí)間100小時(shí)。他通常要花2個(gè)小時(shí)來(lái)往于肯塔基州，路易斯維爾的家和位于印第安納波利斯的美國(guó)快運(yùn)基地。

機(jī)長(zhǎng)告訴調(diào)查人員在過(guò)去的一年里他的經(jīng)濟(jì)狀況越來(lái)越差，他和他的妻子也在上個(gè)月分開了。他還提到他的慢性哮喘導(dǎo)致他在一年前就有了失眠癥狀，每次失眠都會(huì)持續(xù)好幾天。

事故當(dāng)天這位機(jī)長(zhǎng)正在他的7天休假期間，如果按計(jì)劃的話，出事那天他本應(yīng)繼續(xù)休息。然而，在他沒有成功安排加入機(jī)組去加利福尼亞看他的小孩后，他在2月17日晚給美國(guó)快運(yùn)打電話希望可以在第2天再飛往加州。但他被告知要在第2天的當(dāng)?shù)貢r(shí)間05：25到路易斯維爾機(jī)場(chǎng)報(bào)道，并加入機(jī)組去亞特蘭大，在那里執(zhí)行2天的飛行任務(wù)。

接受了任務(wù)后，他基本一個(gè)晚上都沒睡覺?！八诖采弦恢钡酱蠹s02：00，這時(shí)他已經(jīng)決定起床并準(zhǔn)備去報(bào)道了?！彪m然他很累，但是并沒有請(qǐng)假，因?yàn)樗X得公司會(huì)因此和他解除合同。一個(gè)月前他就收到了一份書面通知，告之他的出勤率太差——在過(guò)去的12個(gè)月里有18天無(wú)故缺席，“如果再有類似事件發(fā)生就要采取措施了。”按照航空公司的出勤制度，在發(fā)出書面警告前應(yīng)該有口頭警告，但事實(shí)上并沒有。

這名機(jī)長(zhǎng)幾乎連續(xù)工作了10個(gè)小時(shí)，并在事故發(fā)生前的32小時(shí)里有31個(gè)小時(shí)沒有睡覺。

“飛行事故中這名機(jī)長(zhǎng)的表現(xiàn)與以往的記錄明顯不符?！眻?bào)告指出，“尤其是很多和其飛行過(guò)的副駕駛對(duì)他的領(lǐng)導(dǎo)力和飛行技術(shù)都給予了很高的評(píng)價(jià)?！?/p>

收到盲降進(jìn)近指令

這名機(jī)長(zhǎng)與不同的副駕駛從亞特蘭大飛到薩拉索塔，然后在2月18日一早再返回亞特蘭大。這名副駕駛被安排飛第3個(gè)航段，也就是發(fā)生事故的航段，副駕駛今年46歲，在2005年6月進(jìn)入美國(guó)快運(yùn)作為E170的副駕駛之前是雙發(fā)渦槳飛機(jī)的副駕駛。他有3900小時(shí)的飛行經(jīng)歷，其中1200小時(shí)是本機(jī)型的副駕駛經(jīng)歷。

“這次事故飛行是他們的第一次配合?！眻?bào)告指出，“美國(guó)快運(yùn)的通常做法是在第一次配合時(shí)機(jī)長(zhǎng)必須親自操作?！北M管如此，機(jī)長(zhǎng)還是要求副駕駛來(lái)操作?！案瘪{駛在報(bào)告里提到他本來(lái)不愿意操作，因?yàn)樗麆倓傦w了3天、6個(gè)航段，但是最后他還是同意操作，因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)說(shuō)自己很疲勞并且前一天晚上沒睡好?！?/p>

事故飛機(jī)是E170，執(zhí)行Delta Connection 6448次航班，13：05準(zhǔn)時(shí)在亞特蘭大起飛，預(yù)計(jì)14：51到達(dá)克利夫蘭。目的地機(jī)場(chǎng)預(yù)報(bào)能見度8000米，小雪，云底高2500英尺，短時(shí)能見度3200米，云底高1200英尺。

“簽派員在大約13：10時(shí)通過(guò)飛機(jī)通訊尋址報(bào)告系統(tǒng)（ACARS）為機(jī)組提供了最新的天氣狀況（克利夫蘭機(jī)場(chǎng)）：能見度無(wú)限制，沒下雪。”簽派員在14：07提供的天氣信息也是一樣。

事實(shí)上克利夫蘭地區(qū)剛剛下了一場(chǎng)46厘米的雪。兩位飛行員都沒有閱讀飛行前資料里的航行通告（NOTAM），里面提到大雪對(duì)兩條跑道的下滑道信號(hào)有影響。雖然下滑道可以使用，但盲降進(jìn)近時(shí)只能使用航道進(jìn)近的最低下降高度，因?yàn)椤跋禄赖慕嵌瓤赡芎凸嫉牟灰粯印！?/p>

14：29，機(jī)組收聽到信息通播（ATIS）Alpha，指出跑道24R的ILS進(jìn)近是可用的。可隨后，這條2743米的跑道就因道面除雪而關(guān)閉了，ATIS通播Bravo里報(bào)告使用28號(hào)跑道盲降進(jìn)近。兩條ATIS通播里都指出跑道28的下滑道“由于積雪不提供使用”但是飛行員并未就此信息進(jìn)行過(guò)討論。

克利夫蘭的進(jìn)近管制員在14：53對(duì)該飛機(jī)進(jìn)行雷達(dá)引導(dǎo)，此時(shí)副駕駛正在做28號(hào)跑道盲降進(jìn)近的簡(jiǎn)令，簡(jiǎn)令里沒有提到跑道長(zhǎng)度1834米，機(jī)長(zhǎng)也沒提出這個(gè)問(wèn)題，同時(shí)他們都沒有查閱著陸距離。“美國(guó)快運(yùn)并未要求機(jī)組基于到場(chǎng)時(shí)的條件對(duì)落地距離進(jìn)行評(píng)估，雖然FAA在2006年8月發(fā)布的針對(duì)營(yíng)運(yùn)人的安全警示（SAFO）里建議應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的評(píng)估?！眻?bào)告指出，SAFO還要求在計(jì)算出的著陸距離上再增加15%的安全裕度。

調(diào)查人員計(jì)算出的著陸距離是1485米，包括15%的安全裕度。“這個(gè)計(jì)算是基于當(dāng)時(shí)報(bào)告的風(fēng)，平均水平的剎車量，和襟翼5的形態(tài)?！眻?bào)告指出，“計(jì)算假設(shè)的條件是接地點(diǎn)距跑道頭427米，并使用最大反噴直到60海里，和最大剎車。”

報(bào)告還提到就在事故前10分鐘有4架大型運(yùn)輸機(jī)剛剛落地，包括2架波音737。然而，隨后E170進(jìn)近時(shí)天氣急劇惡化。14：53管制員報(bào)告ATIS通播Charlie有效：風(fēng)290度18節(jié)，能見度400米，暴雪，28號(hào)跑道視程1800米。

機(jī)長(zhǎng)以前飛過(guò)克利夫蘭Hopkins國(guó)際機(jī)場(chǎng)，但未在28號(hào)跑道落過(guò)地。“機(jī)長(zhǎng)稱他每年有4個(gè)月在冰雪環(huán)境下飛行，但那一天的情況是他遇到最糟糕的一次?！眻?bào)告指出，副駕駛以前沒有飛過(guò)克利夫蘭機(jī)場(chǎng)?！八郧敖?jīng)歷過(guò)冰雪，但直到這次事故之前從未在暴雪中落過(guò)地。”

“僅僅是航道”

14：58，機(jī)組聽到管制員指令另一架飛機(jī)可以盲降進(jìn)近，并提醒他們下滑道不工作。在完成了檢查單后，這架E170的機(jī)組討論了這個(gè)明顯矛盾的指令，可以盲降進(jìn)近但是下滑道不工作。機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“如果下滑道不工作的話就不是盲降進(jìn)近了”，副駕駛回答：“完全正確，應(yīng)該是航道進(jìn)近。”

“在事故發(fā)生后的交談中，2名飛行，都表示他們被‘不工作這個(gè)詞搞糊涂了?！眻?bào)告指出，“盡管如此，還是沒有一個(gè)人去詢問(wèn)管制員下滑道的工作情況，另一位美國(guó)快運(yùn)的飛行員在事故調(diào)查的談話中表示，他很了解‘不工作對(duì)于下滑道的意義，以為檢查員也說(shuō)他會(huì)在各種模擬機(jī)場(chǎng)景中用到這個(gè)詞?！?/p>

15：00，進(jìn)近管制員指揮這架飛機(jī)以一個(gè)航向來(lái)截獲航道并允許他們盲降進(jìn)近，還加了一句“下滑道不工作?！碑?dāng)機(jī)長(zhǎng)和塔臺(tái)建立聯(lián)系后，他報(bào)告已經(jīng)建立“28號(hào)航道”。塔臺(tái)允許落地并告之風(fēng)，310度12節(jié)，剎車效應(yīng)中等。

在回答了落地許可后，機(jī)長(zhǎng)對(duì)副駕駛說(shuō)：“好像感覺不對(duì)勁?！备瘪{駛回答：“嗯，感覺有事要發(fā)生?！?/p>

15：01，做著陸檢查單時(shí)，機(jī)長(zhǎng)說(shuō)他看到地面了。大約1分鐘后，副駕駛報(bào)告自動(dòng)駕駛截獲下滑道?！霸谑鹿收{(diào)查時(shí)，副駕駛表明他曾和機(jī)長(zhǎng)對(duì)3度的下滑道做過(guò)心算（也就是高度/距離比的計(jì)算），他們的計(jì)算假設(shè)下滑道工作正常。而且，機(jī)長(zhǎng)表示駕駛艙里的下滑道信號(hào)沒有故障旗?！惫嫉腎LS進(jìn)近的最低RVR是750米，決斷高是1018英尺。航道進(jìn)近的最低跑道能見距離（RVR）是1200米，最低下降高度是1220英尺。

假設(shè)下滑道工作正常，飛行員的所有設(shè)定也是基于ILS進(jìn)近而不是航道進(jìn)近。“機(jī)組也不應(yīng)該忽視管制員和ATIS提供的有關(guān)下滑道不工作的信息，而應(yīng)該設(shè)定并按照航道進(jìn)近的最低下降高度來(lái)完成進(jìn)近。”

最低高度以下

機(jī)組在15：02越過(guò)最后進(jìn)近定位點(diǎn)——外指點(diǎn)標(biāo)，當(dāng)時(shí)管制員報(bào)告28號(hào)的RVR是2200英尺，低于航道進(jìn)近和ILS進(jìn)近的標(biāo)準(zhǔn)。這時(shí)機(jī)長(zhǎng)告訴副駕駛“我們已經(jīng)過(guò)了指點(diǎn)標(biāo)，我們可以繼續(xù)進(jìn)近?！彼旨恿艘痪洹敖K于來(lái)了”。

15：03，管制員提醒機(jī)組現(xiàn)在的RVR是2000英尺。副駕駛說(shuō)：“天吶”。機(jī)長(zhǎng)說(shuō)“這樣才刺激，讓我們打起十二分的精神來(lái)完成它?！比缓笏麍?bào)告決斷高以上1000英尺并說(shuō)：“在我這邊看到地面了，但是前面什么也看不到?！?/p>

駕駛艙語(yǔ)音記錄器（CVR）的數(shù)據(jù)和事故后的調(diào)查顯示，當(dāng)飛機(jī)到達(dá)航道進(jìn)近的最低下降高度時(shí)2名飛行員都沒有看到跑道參照?！白钪匾囊稽c(diǎn)是，如果他們執(zhí)行的是航道進(jìn)近，那就應(yīng)該立即執(zhí)行復(fù)飛?！?/p>

無(wú)線電高度表很明顯是被調(diào)為決斷高，在15：04：46出現(xiàn)自動(dòng)喊話“接近最低高度”，6秒后出現(xiàn)“最低高度”。15：04：53，飛機(jī)離地面高度190英尺（AGL），機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“我看到燈光了。”副駕駛回答：“繼續(xù)進(jìn)近?！?/p>

“15：04：58，機(jī)長(zhǎng)再次報(bào)告看到跑道燈光但同時(shí)指出他沒有看到跑道?！眻?bào)告指出，“隨后機(jī)長(zhǎng)立即說(shuō)‘我們走吧（復(fù)飛）——Let's go（around）?！?/p>

機(jī)長(zhǎng)使用了不準(zhǔn)確和不專業(yè)的用語(yǔ)讓副駕駛覺得機(jī)長(zhǎng)只是在提醒他。盡管如此，“當(dāng)機(jī)長(zhǎng)沒有看到跑道并喊出復(fù)飛后，副駕駛應(yīng)立即執(zhí)行，無(wú)論他自己是不是看到跑道?！眻?bào)告還稱，“當(dāng)副駕駛沒有在第一時(shí)間里按照指令采取復(fù)飛動(dòng)作時(shí)，機(jī)長(zhǎng)應(yīng)再次發(fā)布復(fù)飛指令，如果有必要應(yīng)該直接接管操作。”

“白茫茫一片”

50英尺高度自動(dòng)報(bào)告出現(xiàn)后，機(jī)長(zhǎng)問(wèn)副駕駛是否看到跑道。1秒鐘后機(jī)長(zhǎng)又說(shuō)：“喔，我看到跑道了?！庇涗浀娘w行數(shù)據(jù)顯示飛機(jī)在40英尺的高度越過(guò)跑道頭，15：05：19系統(tǒng)發(fā)出段子喊話“10英尺”時(shí)，飛機(jī)已距跑道入口320米。

“在事故后的對(duì)話中，副駕駛表示，他有一段時(shí)間丟失了目視參考，因?yàn)楸╋L(fēng)雪吹過(guò)來(lái)他‘什么都看不到?！眻?bào)告指出，副駕駛應(yīng)該執(zhí)行復(fù)飛。當(dāng)時(shí)RVR已經(jīng)調(diào)到400米。

當(dāng)飛機(jī)在15：05：29接地時(shí)距跑道頭884米，地速105節(jié)。減速板自動(dòng)升起，機(jī)長(zhǎng)打開反噴，然而，他只是用了2秒的最大反噴就把它收到了慢車，當(dāng)時(shí)指示空速顯示85節(jié)。

“而且，飛行記錄數(shù)據(jù)顯示，副駕駛在一開始的時(shí)候只使用了最大剎車的20%，并保持了8秒才增大到75%。”報(bào)告指出，“隨后機(jī)長(zhǎng)踩剎車到最大剎車的90%（當(dāng)時(shí)跑道只剩下137米）。當(dāng)時(shí)，防滯剎車系統(tǒng)并沒有調(diào)整剎車壓力直到副駕駛加大了剎車力度。

副駕駛告訴調(diào)查人員在滑跑的時(shí)候他根本就看到跑道盡頭以及跑道還剩下多少。E170沖出跑道時(shí)地速為42節(jié)。

“CVR記錄器顯示在15：05：50時(shí)產(chǎn)生了巨大的碰撞聲音并在15：05：57時(shí)結(jié)束?！憋w機(jī)救援和消防人員（ARFF）在4分鐘后就趕到了。一位ARFF官員接受調(diào)查人員詢問(wèn)時(shí)，他用“暴風(fēng)雪和白茫茫一片”來(lái)描述當(dāng)時(shí)的情況。

在確認(rèn)沒有著火和燃油泄漏并無(wú)人員傷亡后，機(jī)長(zhǎng)決定讓大家留在飛機(jī)上等汽車過(guò)來(lái)把旅客接到候機(jī)樓。前起落架已折斷，所有乘客在前客艙門通過(guò)梯子走下飛機(jī)。有3名乘客報(bào)告出現(xiàn)頸部、背部、脊骨肩膀和手臂疼痛，“有2名乘客在事后被送往醫(yī)院，但2人均未承認(rèn)?！?/p>

基于上述的調(diào)查，NTSB建議美國(guó)航空公司等在內(nèi)的飛行從業(yè)人員，都要在模擬機(jī)上接受在污染跑道上滿載落地、并在50英尺以下失去目視參考后復(fù)飛的訓(xùn)練。