黃紹麗 王繼華 張景波 朱禮昆 楊云 何永靜 郭群 肖鴻 湯婷 張穎佳

[摘要]目的：探討多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張修復(fù)大面積頭皮瘢痕性禿發(fā)的效果。方法：2003年5月～2013年5月間，應(yīng)用2～4個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張的方法修復(fù)缺損面積為50～350cm2的頭皮瘢痕性禿。手術(shù)分兩期：Ⅰ期根據(jù)禿發(fā)面積的大小及部位，選擇適當(dāng)大小、形狀及數(shù)量的擴(kuò)張器，并在瘢痕周?chē)萌霐U(kuò)張器注水?dāng)U張；Ⅱ期根據(jù)瘢痕切除術(shù)后的缺損情況進(jìn)行滑行推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。結(jié)果：80例頭皮瘢痕性禿發(fā)，74例取得良好效果；3例禿發(fā)面積過(guò)大，一次擴(kuò)張未能完全修復(fù)，經(jīng)二次擴(kuò)張修復(fù)后效果良好；1例出現(xiàn)切口感染而取出擴(kuò)張器；2例出現(xiàn)Ⅱ期術(shù)后頭皮血腫，經(jīng)處理后愈合良好。隨訪(fǎng)5個(gè)月～5年，頭皮頭發(fā)生長(zhǎng)良好，縫線(xiàn)處無(wú)明顯瘢痕增生，頭部外觀(guān)有明顯改善，患者對(duì)手術(shù)效果均比較滿(mǎn)意。結(jié)論：應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張修復(fù)大面積頭皮瘢痕性禿發(fā)，可以徹底切除瘢痕，使禿發(fā)部位有毛發(fā)覆蓋，頭部整體外觀(guān)得到明顯改善，是修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)較為理想的一種方法。

[關(guān)鍵詞]瘢痕性禿發(fā)；擴(kuò)張術(shù)；皮瓣；修復(fù)方法

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）10-0787-03

Multipleexpanderscombinedtoexpendforrepairingdefectsoflarge scar alopecia

HUANG Shao-li,WANG Ji-hua,ZHANG Jing- bo,ZHU Li-kun,YANG Yun,HE Yong-jing,GUO Qun,XIAO Hong，TANG Ting,ZHANG Ying-jia

(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,Yunnan,China)

Obstract:ObjectiveTo investigate the effects of the multiple expenders combined to expend for repairing defects of large scar alopecia.MethodsFrom May 2003 to May 2013,2～4 expanders were used for repairing the defects of large scar alopecia size from 50cm2 to 350cm2.First stage,the appropriate expanders were chosen to implant into normal scalp around scar and injected for expantion.Second stage,the expanders were removed and sliding skin flaps or rotation skin flaps were made to repair the defects.Results80 cases of scar alopecia,74 cases achieved good results;3 cases were too large to be fully repaired,the good results were achieved after second expantion;infection occurred in one case and removed the dilator;hematoma occurred in two cases,the wounds healed well after treatment. The follow-up for 5 months～5 years,the hair grown well to hide the scars,the significant improvement of appearance were got,the patients satisfied with the operation results.ConclusionMultipleexpenders combined to expend for repairing defects of large scar alopecia can get good operation results,the scars can be excised drastically,the considerate improvements of appearance can be got,it is a ideal method of repairing large scar alopecia.

Key words:scar alopecia;expansion flap;repair methods

在整形外科，瘢痕性禿發(fā)為常見(jiàn)的病例，常由于燒傷、燙傷后等原因造成。自2003年5月～2013年5月，我科采用多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張修復(fù)大面積頭皮瘢痕性禿發(fā)80例，取得良好效果。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組病例共80例，年齡6～50歲，平均28歲，女性38例，男性42例。燒傷后瘢痕50例，燙傷后瘢痕28例，頭皮腫物切除術(shù)后瘢痕2例；缺損面積為50～350cm2，8例每人置入擴(kuò)張器4個(gè)，33例每人置入擴(kuò)張器3個(gè)，39例每人置入擴(kuò)張器2個(gè)。共使用擴(kuò)張器209個(gè)，擴(kuò)張器容量100～250ml，擴(kuò)張?zhí)鞌?shù)30～98天，平均64天。分別使用滑行推進(jìn)皮瓣98個(gè)，旋轉(zhuǎn)皮瓣66個(gè)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1第Ⅰ期手術(shù)：根據(jù)頭皮瘢痕的面積大小選擇擴(kuò)張器的容積及數(shù)量，檢查有無(wú)漏水，并確定擴(kuò)張器在正常頭皮處的置入部位。用美藍(lán)設(shè)計(jì)擴(kuò)張器的置入范圍，并在此范圍帽狀腱膜間隙內(nèi)注入1:20萬(wàn)腎上腺素鹽水，手術(shù)切口位于瘢痕內(nèi)約1.0cm，長(zhǎng)約4～5cm。7～8min后沿切口設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚，深達(dá)帽狀腱膜間隙，并沿此腔隙在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)潛行剝離，完全剝離并徹底止血后放置負(fù)壓引流管。將擴(kuò)張器放入腔隙內(nèi)，使導(dǎo)水管面向下，盡量展平擴(kuò)張器，注射壺可內(nèi)置也可外置，分層縫合手術(shù)切口，并注入適量水將擴(kuò)張器展平（約擴(kuò)張容量的10%）。埋置擴(kuò)張器術(shù)后14天拆線(xiàn)，拆線(xiàn)1周后每周返院注水1～2次，每次注水使頭皮稍緊張脹痛為止，注水量約為擴(kuò)張器容量的10%（具體根據(jù)擴(kuò)張器大小、埋置部位及置入時(shí)間而有所不同），建議持續(xù)擴(kuò)張2～3個(gè)月。

1.2.3 第Ⅱ期手術(shù)：根據(jù)擴(kuò)張部位及頭皮瘢痕的實(shí)際情況設(shè)計(jì)滑行推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣，取出擴(kuò)張器后按照設(shè)計(jì)線(xiàn)制作皮瓣，上頭皮夾后用電凝徹底止血，將皮瓣進(jìn)行模擬推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)，并用美藍(lán)標(biāo)記瘢痕切除范圍，沿標(biāo)記線(xiàn)全層切除瘢痕。設(shè)計(jì)修整皮瓣,適當(dāng)松解纖維包膜，回切“貓耳”畸形后進(jìn)行“Z”字成形，使皮瓣充分展開(kāi)利用，然后再將皮瓣滑行推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移覆蓋缺損，放置負(fù)壓引流管后分層縫合手術(shù)切口。

2結(jié)果

有74例取得良好效果；3例禿發(fā)面積過(guò)大，一次擴(kuò)張未能完全修復(fù)，但經(jīng)二次擴(kuò)張術(shù)后效果良好；1例出現(xiàn)切口感染而取出擴(kuò)張器；2例出現(xiàn)Ⅱ期術(shù)后頭皮血腫，經(jīng)處理后愈合良好。隨訪(fǎng)5個(gè)月～5年，頭部外觀(guān)有明顯改善，頭皮頭發(fā)生長(zhǎng)良好，縫線(xiàn)處瘢痕隱蔽，不影響外觀(guān),無(wú)明顯瘢痕增生，患者對(duì)總體外觀(guān)均比較滿(mǎn)意。典型病例治療情況如圖1～3。

3討論

瘢痕性禿發(fā)嚴(yán)重影響人的外觀(guān)，反復(fù)感染可造成頭皮瘢痕癌[1]，常由于燒傷、燙傷后等原因造成。目前瘢痕性禿發(fā)可采用直接切除法、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、毛發(fā)移植[2]、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)[3]等方法。直接切除法及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，術(shù)后毛發(fā)分布均勻，但此方法只適用于禿發(fā)面積小于20cm2的病例[4]。由于瘢痕組織血液循環(huán)差，所以毛發(fā)移植治療瘢痕性禿發(fā)成活率較低，并且需要多次移植，技術(shù)含量高，主要用于毛發(fā)稀疏、淺度燒傷的散在、點(diǎn)片狀瘢痕禿發(fā)。目前對(duì)于大面積的瘢痕性禿發(fā)應(yīng)用較廣泛的是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)[5]。近年來(lái)，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛，可用于燒傷后畸形[6]、顏面部瘢痕[7]、器官再造[8]、腫瘤切除術(shù)后[9]、回狀頭皮[4]等的修復(fù)，是整形外科技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)重要性標(biāo)志。其優(yōu)點(diǎn)是能夠提供額外皮膚，色澤、質(zhì)地均與缺損區(qū)組織相似，不造成新的供區(qū)瘢痕，容易操作，方法相對(duì)較簡(jiǎn)單，并且多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張可修復(fù)大面積瘢痕。

頭皮是由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下間隙、骨膜5層結(jié)構(gòu)組成[10]，缺乏彈性及伸縮性，在上述病例中大部分選用兩個(gè)或兩個(gè)以上擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張，以至于獲取更多皮膚修復(fù)大面積瘢痕。以筆者的經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合擴(kuò)張修復(fù)頭皮瘢痕的面積約為50～350cm2。選擇擴(kuò)張部位時(shí)盡可能遵循先局部鄰位后遠(yuǎn)位的原則[5]，盡可能將擴(kuò)張器置入瘢痕周?chē)恼ｎ^皮下，因?yàn)轭^皮缺乏彈性，在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中會(huì)形成貓耳，造成擴(kuò)張皮瓣的浪費(fèi)，如果可利用的擴(kuò)張皮瓣較小則修復(fù)的缺損面積較小。頭皮血供比較豐富，由眶上、滑車(chē)、顳淺、耳后、枕后等主要血管供血，血管分布在皮膚、皮下組織、帽狀腱膜三層結(jié)構(gòu)緊密相連的層次，在該層次容易損傷血管，所以應(yīng)將擴(kuò)張器置入腱膜下間隙，此層為疏松結(jié)蹄組織，容易分離，出血相對(duì)較少。術(shù)中采用冷光源照明，并用電凝徹底止血，以免術(shù)后發(fā)生皮下血腫[11]。術(shù)中置入擴(kuò)張器后應(yīng)多注水,可達(dá)容量的20%[12]，注水后能展平擴(kuò)張器，刺激皮膚上皮細(xì)胞分裂增殖，并且可以消除死腔，壓迫止血[5]。注水期注水不易過(guò)快，否則張力較大，注水期不易過(guò)短，否則Ⅱ期手術(shù)時(shí)皮瓣容易回縮，建議注水2～3個(gè)月[3]。以筆者的經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)張皮瓣盡可能設(shè)計(jì)為滑行推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣，此種設(shè)計(jì)方法可使皮瓣充分利用，易位皮瓣會(huì)浪費(fèi)過(guò)多的擴(kuò)張皮瓣，因此不建議使用?？p合手術(shù)切口時(shí)需分層減張縫合，可避免術(shù)后瘢痕過(guò)大。

多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張修復(fù)大面積頭皮瘢痕性禿發(fā)是一種較為實(shí)用的手術(shù)方式，掌握適應(yīng)證及術(shù)前設(shè)計(jì)原則是手術(shù)成功的關(guān)鍵，目前此方法仍然是一種較好的大面積頭皮瘢痕性禿發(fā)的修復(fù)方法。

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[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-04-23

編輯/張惠娟