張紅娜 董敏 張艷玲

【摘要】目的探索糖尿病腎病透析患者的護(hù)理的要點(diǎn)，提高透析質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，提高生存率。方法通過(guò)對(duì)50例血液透析患者的觀察，總結(jié)患者透析過(guò)程中出現(xiàn)的不同問(wèn)題，適時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得較滿意的效果。結(jié)果大多數(shù)患者能保持良好的心理狀態(tài)，逐漸適應(yīng)新的生活方式，配合治療，減少并發(fā)癥及住院次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)論做好糖尿病腎病患者的健康宣教，對(duì)透析患者的治療起著至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病；透析；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.390文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0329-02

隨著我國(guó)生活水平的提高，糖尿病患者的發(fā)病率不斷升高，2000年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)血液透析患者中糖尿病患者占12.5%，在歐美國(guó)家糖尿病腎病所致腎衰竭是所有腎衰竭病因中最常見(jiàn)的，占30%-47%，糖尿病除了引起腎衰竭外還引起全身其他器官損傷。如心血管病變、視網(wǎng)膜病變、周圍血管病變等。因此透析患者在透析過(guò)程中易發(fā)生低血壓等并發(fā)癥，同時(shí)血管病變給動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺及護(hù)理帶來(lái)一定困難。因此，改進(jìn)透析技術(shù)，提高糖尿病患者的生存率仍是血液透析界的重點(diǎn)研究方向。

1臨床資料

隨機(jī)抽取2011年1月至2013年1月到我院進(jìn)行血液透析治療的患者30例。其中男12例、女18例，年齡29-81歲，平均年齡55.5歲，透析次數(shù)為每周1-3次，透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥為：低血壓、高血壓、低血糖等。

2影響患者產(chǎn)生并發(fā)癥的主要因素

2.1低血壓糖尿病血液透析患者低血壓發(fā)生率可達(dá)25%-50%，患者發(fā)生血壓較大幅度下降情況一般在透析后1-2h，表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、惡心、嘔吐等。主要原因如下：①由于惡心嘔吐引起血容量不足。②腎病綜合癥和營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的低血漿清蛋白血癥也是好發(fā)低血壓的原因。③透析液溫度高使患者的緊張度下降，嚴(yán)重的低血壓會(huì)加重心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生。④腎性貧血使血管的緊張度下降。⑤體液增加過(guò)多，超濾過(guò)多，大量的液體排出使有效循環(huán)血量急劇下降。

2.2高血壓糖尿病病人由于全身血管病變，糖尿病腎病的血液透析患者的有50%需抗高血壓治療，比非糖尿病患者高22.3%，引起高血壓的原因主要包括容量依賴型和腎素依賴型。糖尿病血液透析患者高血壓大多屬于容量依賴型。一般患者在透析中清除過(guò)多水分后癥狀會(huì)改善。

2.3低血糖①在透析過(guò)程中4h葡萄糖丟失量為25-30g，血液透析能改善患者的胰島素對(duì)抗高胰島素血癥和糖耐量異常。ACEI等降壓藥可增加組織對(duì)胰島素及口服降糖藥的反應(yīng)性。②患者食物攝入不足，糖尿病胃癱可導(dǎo)致胃排空延遲，出現(xiàn)餐后低血糖。

2.4高血鉀無(wú)尿或少尿的糖尿病腎衰竭患者較非糖尿病患者更易發(fā)生高血鉀。原因主要包括：高血糖使細(xì)胞內(nèi)鉀外移，使用ACEI類藥物，胰島素減少，組織胰島素抵抗作用，醛固酮不足等。

2.5營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定，導(dǎo)致糖原異生和肌肉分解，糖尿病胃癱患者進(jìn)食差，透析不充分，蛋白質(zhì)從透析液和尿液中丟失，長(zhǎng)期限制飲食，多數(shù)患者在透析晚期因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭而死亡。

2.6血管通路并發(fā)癥血管通路是糖尿病腎衰竭血液透析患者的重要生命線。原因：糖尿病腎衰竭患者大多存在廣泛的血管病變，靜脈置管比非糖尿病透析患者易感染，動(dòng)脈—靜脈內(nèi)瘺制作不易成功。即使成功，內(nèi)瘺的使用壽命也比非糖尿病患者的內(nèi)瘺使用壽命短。糖尿病腎衰竭透析患者內(nèi)瘺2年成活率為80%，3年成活率為68%，人造血管成活率更低。糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良，傷口愈合延遲，更易發(fā)生感染，因此提倡糖尿病患者早期建立血管通路，長(zhǎng)期高血糖使周圍血管硬化，而且穿刺后血管的修復(fù)液較為緩慢，易引起穿刺失敗、血腫、動(dòng)脈—靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。

3糖尿病透析病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥是透析過(guò)程出現(xiàn)高血壓、低血壓等。透析過(guò)程中更好的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，要求我們要做到以下幾點(diǎn)

3.1每小時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開始后1-2h，輸入生理鹽水不易緩解，靜脈推注高滲糖可立即緩解。因體重增加過(guò)多、超濾過(guò)多引起的低血壓，一般發(fā)生在透析結(jié)束前1h左右，通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水、減少超濾、減慢泵速可緩解，血壓仍無(wú)回升者，通知醫(yī)生予以下機(jī)。

3.2低血壓的預(yù)防措施：①定時(shí)多次測(cè)量血壓。長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者透析前后及透析間期定時(shí)多次測(cè)量血壓，方能較好的反映患者血壓的實(shí)際水平。②使用高鈉透析液，但要注意詢問(wèn)患者口渴能否耐受。使用超濾曲線或減少超濾或低溫透析。③滴注白蛋白、血漿擴(kuò)容或用EPO糾正貧血。④服降壓藥治療者，透析前停藥，透析中不進(jìn)食。⑤對(duì)于年齡較大的患者，透析時(shí)應(yīng)特別注意是否出現(xiàn)低血壓情況，同時(shí)對(duì)于易出現(xiàn)低血壓的老年患者，根據(jù)患者體重和脫水量選擇透析器，面積不宜過(guò)大，并選擇生物相容性好的透析器，上機(jī)時(shí)緩慢引血，避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并保證總超濾量不超過(guò)干體重的5%，正確評(píng)估干體重。⑥加強(qiáng)與患者的溝通，尤其是內(nèi)向沉默、表達(dá)障礙的老年人，及時(shí)了解患者有無(wú)不適。

3.3高血壓的護(hù)理預(yù)防措施：①正確使用降壓藥。糖尿病患者一般使用ACEI、ARB、CCB和中樞擴(kuò)血管藥，原則上不使用B受體阻滯劑，主要是其可加重高三酰甘油血癥，使血糖控制惡化，并掩蓋低血糖反應(yīng)。②透析過(guò)程中使用低鈣透析液并做到充分透析。③降壓治療的同時(shí)應(yīng)防止降壓幅度過(guò)大導(dǎo)致低血壓。④做好健康宣教工作。

3.4高血鉀的護(hù)理預(yù)防措施：①做好健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者嚴(yán)格限制高鉀食物攝入。如黃豆、橘子、紫菜等。告知患者胰島素的使用方法和劑量。②告知患者如出現(xiàn)口角麻木、憋氣、心慌等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。③應(yīng)用ACEI類藥物。

綜上所述，糖尿病腎病透析患者要嚴(yán)格地限制鹽，控制好透析間期體重的增長(zhǎng)，嚴(yán)格把握超濾率、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理飲食、規(guī)律的休息和生活才能有效預(yù)防透析過(guò)程中的各種并發(fā)癥，提高透析病人的生存質(zhì)量。

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