錢彥穎

【摘要】[目的]探討導致重癥護理記錄單缺項、漏項的原因，采取積極的措施， 提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量。[方法]將持續(xù)質(zhì)量改進原則應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量中，分析目前重癥護理記錄單的各種原因，制訂計劃， 實施方案，評估效果，總結(jié)歸納， 發(fā)現(xiàn)新問題。[結(jié)果]經(jīng)過質(zhì)量改進后，我科 2013年第三季度重癥護理記錄單書寫質(zhì)量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[結(jié)論]遵循持續(xù)質(zhì)量改進原則有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量管理。

【關鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進； 重癥護理記錄單； 書寫質(zhì)量

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0020-01

重癥監(jiān)護室（ Intensive Care Unit， ICU）護理記錄單是指患者在住院期間，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，是護理活動的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)^[1]。持續(xù)質(zhì)量改進（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化、科學化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量方面。現(xiàn)報道如下。

1 重癥護理記錄單存在的問題

記錄格式錯誤， 刮除、涂改， 頁碼錯誤、錯別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當、護理措施無效果評價， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應用鎮(zhèn)靜劑后無評估是否緩解等。出入量記錄不準確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護士在查房和巡視時間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時間點記錄的內(nèi)容醫(yī)護存在矛盾， 如在觀察病人的意識和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識為嗜睡， 而護士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重癥護理記錄單方面：重癥護理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測、護理、特殊用藥、檢查、病情評估、護士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯行。

2. 2 護理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護士為三個月，其中有90%的護士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護室，新護士對監(jiān)護室環(huán)境的陌生，對重癥護理記錄單不知該如何記錄，并對于記錄的頻率、評估內(nèi)容模糊。新護士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護士文書書寫基本功較差且未意識到真實記錄病歷的重要性；不能客觀真實地記錄病情， 觀察病情不仔細；責任心不強。帶教老師帶教工作沒有做到位。

3 制訂實施質(zhì)量改進方案

3. 1 培訓是提高護士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實施兩個課時的重癥護理記錄單書寫培訓，熟悉病區(qū)環(huán)境。學習《護理病歷書寫規(guī)范》、《護理病歷檢查獎罰制度》等制度。每月組織科室護士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進修人員、新進人員學習如何書寫重癥護理記錄單，對于新更新的護理記錄要求及時傳達。由年輕護士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗豐富的老護士給予指點， 責任組長評估上次學習提出的不足問題是否有所改進。每月以口頭或書面的形式對新進人員進行考評。

3. 2 加強重癥護理記錄單質(zhì)量管理 科室設立質(zhì)控小組，加強護理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護理記錄書寫三級監(jiān)控制度^[3]即責任護士每班檢查，責任組長每日檢查， 護理長每周檢查。有效地實現(xiàn)重癥護理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時修正記錄缺陷。

3. 3 加強法律意識 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實施舉證倒置， 9 月 1 日實施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護理記錄作為必要的護理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表著一份法律責任。在美國，無論醫(yī)務人員還是法律人員對“沒有記錄就等于沒有做”的意識很強。如果護士將不真實或沒有實施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會取消護士執(zhí)業(yè)資格^[4]。因此護士應在工作中增強證據(jù)意識， 重視證據(jù)管理；并要增強法律意識， 具備高度的工作責任心。嚴謹?shù)淖o理記錄不僅是為了病人，同時也為保護自己預置了 1 份保險。

3. 4 合理分配 對新進人員、輪轉(zhuǎn)、進修人員實施1：1的整體護理。讓新進人員有更多的時間思考如何書寫重癥護理記錄單，記錄全面、及時。對病情危重、病情變化迅速的患者實施一對一的護理，啟動ON CALL班。

3. 5 提高護士業(yè)務水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細記錄在案。書寫護理文書時，醫(yī)護記錄必須相符， 客觀真實， 內(nèi)容連貫， 重點突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應用醫(yī)學術(shù)語，措詞恰當， 避免不恰當?shù)恼Z句或錯字， 以防留下糾紛隱患， 導致護理糾紛的發(fā)生^[5]。

3. 6 加強醫(yī)護之間的溝通 醫(yī)護工作分工不同，目標一致，加強醫(yī)護間的相互溝通，有助于對患者病情、診斷、治療、護理等方面達成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護士主動、及時報告病情，醫(yī)生及時準確定出針對每個患者的治療方案，護士長參加查房，做好醫(yī)護關系的協(xié)調(diào)。

4 結(jié)果

2013年第三季度我科將 CQI 應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實施 CQI 前相比， 重癥護理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。

5 小結(jié)

實踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進， 可以進一步提高護理質(zhì)量。ICU 護理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強的法律效力，醫(yī)院護理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請法律顧問有的放矢進行講解和分析， 切實增強醫(yī)務人員法制觀念和自我保護意識， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進一步提升護理管理質(zhì)量?？傊?遵循護理質(zhì)量持續(xù)改進原則， 有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量的優(yōu)效管理。

參考文獻

[1]李新華， 李宅軍.護理記錄在日本的臨床應用及研究進展[ J].國外醫(yī)學護理學分冊， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.

[2]馮玉珍. 護理記錄書寫中存在的問題及對策[ J]. 現(xiàn)代臨床護理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.

[3]古今穎. 護理記錄缺陷的原因分析及其改進對策[ J]. 護理學雜志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.

[4]成守珍. 美國醫(yī)院 ICU 見聞[ J]. 中華護理雜志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.

[5]鞏玉秀. 長期醫(yī)囑執(zhí)行單—— 醫(yī)療糾紛舉證的重要依據(jù)[ J].中國護理管理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.

【摘要】[目的]探討導致重癥護理記錄單缺項、漏項的原因，采取積極的措施， 提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量。[方法]將持續(xù)質(zhì)量改進原則應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量中，分析目前重癥護理記錄單的各種原因，制訂計劃， 實施方案，評估效果，總結(jié)歸納， 發(fā)現(xiàn)新問題。[結(jié)果]經(jīng)過質(zhì)量改進后，我科 2013年第三季度重癥護理記錄單書寫質(zhì)量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[結(jié)論]遵循持續(xù)質(zhì)量改進原則有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量管理。

【關鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進； 重癥護理記錄單； 書寫質(zhì)量

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0020-01

重癥監(jiān)護室（ Intensive Care Unit， ICU）護理記錄單是指患者在住院期間，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，是護理活動的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)^[1]。持續(xù)質(zhì)量改進（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化、科學化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量方面?，F(xiàn)報道如下。

1 重癥護理記錄單存在的問題

記錄格式錯誤， 刮除、涂改， 頁碼錯誤、錯別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當、護理措施無效果評價， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應用鎮(zhèn)靜劑后無評估是否緩解等。出入量記錄不準確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護士在查房和巡視時間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時間點記錄的內(nèi)容醫(yī)護存在矛盾， 如在觀察病人的意識和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識為嗜睡， 而護士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重癥護理記錄單方面：重癥護理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測、護理、特殊用藥、檢查、病情評估、護士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯行。

2. 2 護理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護士為三個月，其中有90%的護士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護室，新護士對監(jiān)護室環(huán)境的陌生，對重癥護理記錄單不知該如何記錄，并對于記錄的頻率、評估內(nèi)容模糊。新護士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護士文書書寫基本功較差且未意識到真實記錄病歷的重要性；不能客觀真實地記錄病情， 觀察病情不仔細；責任心不強。帶教老師帶教工作沒有做到位。

3 制訂實施質(zhì)量改進方案

3. 1 培訓是提高護士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實施兩個課時的重癥護理記錄單書寫培訓，熟悉病區(qū)環(huán)境。學習《護理病歷書寫規(guī)范》、《護理病歷檢查獎罰制度》等制度。每月組織科室護士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進修人員、新進人員學習如何書寫重癥護理記錄單，對于新更新的護理記錄要求及時傳達。由年輕護士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗豐富的老護士給予指點， 責任組長評估上次學習提出的不足問題是否有所改進。每月以口頭或書面的形式對新進人員進行考評。

3. 2 加強重癥護理記錄單質(zhì)量管理 科室設立質(zhì)控小組，加強護理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護理記錄書寫三級監(jiān)控制度^[3]即責任護士每班檢查，責任組長每日檢查， 護理長每周檢查。有效地實現(xiàn)重癥護理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時修正記錄缺陷。

3. 3 加強法律意識 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實施舉證倒置， 9 月 1 日實施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護理記錄作為必要的護理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表著一份法律責任。在美國，無論醫(yī)務人員還是法律人員對“沒有記錄就等于沒有做”的意識很強。如果護士將不真實或沒有實施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會取消護士執(zhí)業(yè)資格^[4]。因此護士應在工作中增強證據(jù)意識， 重視證據(jù)管理；并要增強法律意識， 具備高度的工作責任心。嚴謹?shù)淖o理記錄不僅是為了病人，同時也為保護自己預置了 1 份保險。

3. 4 合理分配 對新進人員、輪轉(zhuǎn)、進修人員實施1：1的整體護理。讓新進人員有更多的時間思考如何書寫重癥護理記錄單，記錄全面、及時。對病情危重、病情變化迅速的患者實施一對一的護理，啟動ON CALL班。

3. 5 提高護士業(yè)務水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細記錄在案。書寫護理文書時，醫(yī)護記錄必須相符， 客觀真實， 內(nèi)容連貫， 重點突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應用醫(yī)學術(shù)語，措詞恰當， 避免不恰當?shù)恼Z句或錯字， 以防留下糾紛隱患， 導致護理糾紛的發(fā)生^[5]。

3. 6 加強醫(yī)護之間的溝通 醫(yī)護工作分工不同，目標一致，加強醫(yī)護間的相互溝通，有助于對患者病情、診斷、治療、護理等方面達成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護士主動、及時報告病情，醫(yī)生及時準確定出針對每個患者的治療方案，護士長參加查房，做好醫(yī)護關系的協(xié)調(diào)。

4 結(jié)果

2013年第三季度我科將 CQI 應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實施 CQI 前相比， 重癥護理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。

5 小結(jié)

實踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進， 可以進一步提高護理質(zhì)量。ICU 護理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強的法律效力，醫(yī)院護理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請法律顧問有的放矢進行講解和分析， 切實增強醫(yī)務人員法制觀念和自我保護意識， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進一步提升護理管理質(zhì)量?？傊?， 遵循護理質(zhì)量持續(xù)改進原則， 有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量的優(yōu)效管理。

參考文獻

[1]李新華， 李宅軍.護理記錄在日本的臨床應用及研究進展[ J].國外醫(yī)學護理學分冊， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.

[2]馮玉珍. 護理記錄書寫中存在的問題及對策[ J]. 現(xiàn)代臨床護理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.

[3]古今穎. 護理記錄缺陷的原因分析及其改進對策[ J]. 護理學雜志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.

[4]成守珍. 美國醫(yī)院 ICU 見聞[ J]. 中華護理雜志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.

[5]鞏玉秀. 長期醫(yī)囑執(zhí)行單—— 醫(yī)療糾紛舉證的重要依據(jù)[ J].中國護理管理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.

【摘要】[目的]探討導致重癥護理記錄單缺項、漏項的原因，采取積極的措施， 提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量。[方法]將持續(xù)質(zhì)量改進原則應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量中，分析目前重癥護理記錄單的各種原因，制訂計劃， 實施方案，評估效果，總結(jié)歸納， 發(fā)現(xiàn)新問題。[結(jié)果]經(jīng)過質(zhì)量改進后，我科 2013年第三季度重癥護理記錄單書寫質(zhì)量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[結(jié)論]遵循持續(xù)質(zhì)量改進原則有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量管理。

【關鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進； 重癥護理記錄單； 書寫質(zhì)量

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0020-01

重癥監(jiān)護室（ Intensive Care Unit， ICU）護理記錄單是指患者在住院期間，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，是護理活動的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)^[1]。持續(xù)質(zhì)量改進（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化、科學化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量方面?，F(xiàn)報道如下。

1 重癥護理記錄單存在的問題

記錄格式錯誤， 刮除、涂改， 頁碼錯誤、錯別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當、護理措施無效果評價， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應用鎮(zhèn)靜劑后無評估是否緩解等。出入量記錄不準確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護士在查房和巡視時間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時間點記錄的內(nèi)容醫(yī)護存在矛盾， 如在觀察病人的意識和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識為嗜睡， 而護士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重癥護理記錄單方面：重癥護理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測、護理、特殊用藥、檢查、病情評估、護士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯行。

2. 2 護理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護士為三個月，其中有90%的護士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護室，新護士對監(jiān)護室環(huán)境的陌生，對重癥護理記錄單不知該如何記錄，并對于記錄的頻率、評估內(nèi)容模糊。新護士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護士文書書寫基本功較差且未意識到真實記錄病歷的重要性；不能客觀真實地記錄病情， 觀察病情不仔細；責任心不強。帶教老師帶教工作沒有做到位。

3 制訂實施質(zhì)量改進方案

3. 1 培訓是提高護士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實施兩個課時的重癥護理記錄單書寫培訓，熟悉病區(qū)環(huán)境。學習《護理病歷書寫規(guī)范》、《護理病歷檢查獎罰制度》等制度。每月組織科室護士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進修人員、新進人員學習如何書寫重癥護理記錄單，對于新更新的護理記錄要求及時傳達。由年輕護士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗豐富的老護士給予指點， 責任組長評估上次學習提出的不足問題是否有所改進。每月以口頭或書面的形式對新進人員進行考評。

3. 2 加強重癥護理記錄單質(zhì)量管理 科室設立質(zhì)控小組，加強護理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護理記錄書寫三級監(jiān)控制度^[3]即責任護士每班檢查，責任組長每日檢查， 護理長每周檢查。有效地實現(xiàn)重癥護理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時修正記錄缺陷。

3. 3 加強法律意識 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實施舉證倒置， 9 月 1 日實施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護理記錄作為必要的護理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表著一份法律責任。在美國，無論醫(yī)務人員還是法律人員對“沒有記錄就等于沒有做”的意識很強。如果護士將不真實或沒有實施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會取消護士執(zhí)業(yè)資格^[4]。因此護士應在工作中增強證據(jù)意識， 重視證據(jù)管理；并要增強法律意識， 具備高度的工作責任心。嚴謹?shù)淖o理記錄不僅是為了病人，同時也為保護自己預置了 1 份保險。

3. 4 合理分配 對新進人員、輪轉(zhuǎn)、進修人員實施1：1的整體護理。讓新進人員有更多的時間思考如何書寫重癥護理記錄單，記錄全面、及時。對病情危重、病情變化迅速的患者實施一對一的護理，啟動ON CALL班。

3. 5 提高護士業(yè)務水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細記錄在案。書寫護理文書時，醫(yī)護記錄必須相符， 客觀真實， 內(nèi)容連貫， 重點突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應用醫(yī)學術(shù)語，措詞恰當， 避免不恰當?shù)恼Z句或錯字， 以防留下糾紛隱患， 導致護理糾紛的發(fā)生^[5]。

3. 6 加強醫(yī)護之間的溝通 醫(yī)護工作分工不同，目標一致，加強醫(yī)護間的相互溝通，有助于對患者病情、診斷、治療、護理等方面達成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護士主動、及時報告病情，醫(yī)生及時準確定出針對每個患者的治療方案，護士長參加查房，做好醫(yī)護關系的協(xié)調(diào)。

4 結(jié)果

2013年第三季度我科將 CQI 應用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實施 CQI 前相比， 重癥護理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。

5 小結(jié)

實踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進， 可以進一步提高護理質(zhì)量。ICU 護理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強的法律效力，醫(yī)院護理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請法律顧問有的放矢進行講解和分析， 切實增強醫(yī)務人員法制觀念和自我保護意識， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進一步提升護理管理質(zhì)量?？傊?遵循護理質(zhì)量持續(xù)改進原則， 有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量的優(yōu)效管理。

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