ASA/AHA卒中預(yù)防新指南簡介

根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）和美國卒中學(xué)會(huì)（ASA）的最新推薦意見，改用地中海飲食、在家中監(jiān)測(cè)（升高的）血壓、加大在公共場(chǎng)所禁煙的努力是減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的最重要工作。修訂后的卒中預(yù)防指南還擴(kuò)展了無瓣膜病變房顫患者選擇口服抗凝藥物的范圍，不僅僅局限于華法林，還包含達(dá)比加群（dabigatran）、阿哌沙班（apixaban）和利伐沙班（rivaroxaban）。該修訂版指南近期在線發(fā)表在Stroke雜志上。

一項(xiàng)2010年的研究納入了22個(gè)國家的6000名患者，找出了10種潛在的可逆的風(fēng)險(xiǎn)因素，這些風(fēng)險(xiǎn)因素可解釋90%的卒中事件。本次AHA和ASA的新指南即根據(jù)此研究以及2011年以來的新發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了更新，包含了超過30條新的推薦意見，范圍包括飲食、高血壓、房顫、其它心血管疾病、偏頭痛、抗血小板治療和阿司匹林的應(yīng)用等。

新指南將地中海飲食納入了DASH飲食（即抗高血壓飲食）的范疇，并將其作為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的策略之一；指南還推薦在原有DASH飲食基礎(chǔ)上添加堅(jiān)果類食物（證據(jù)等級(jí)B）。地中海飲食一般包括食用蔬菜、水果、豆類、魚類和禽類，極少食用紅肉和全脂牛奶。

新指南推薦加大在公共場(chǎng)所禁煙的努力，認(rèn)為可減低卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)B）。

新指南注意到，高血壓仍然是最重要的可逆性卒中風(fēng)險(xiǎn)因素；因此，自行監(jiān)測(cè)血壓作為規(guī)律醫(yī)師監(jiān)測(cè)血壓的補(bǔ)充，第一次作為指南推薦意見存在（證據(jù)等級(jí)A）。去年發(fā)表的一項(xiàng)mata分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)律自行監(jiān)測(cè)血壓可導(dǎo)致更好的血壓控制效果。

新指南以很大的篇幅闡述了房顫患者預(yù)防卒中事件的策略，要點(diǎn)包括：

1、對(duì)于有瓣膜病的房顫患者，長期應(yīng)用華法林時(shí)INR目標(biāo)為2．0～3．0；

2、對(duì)于無瓣膜病的房顫患者，若CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，推薦的抗凝治療藥包括華法林（INR2．0～3．0，證據(jù)等級(jí)A）、達(dá)比加群（證據(jù)等級(jí)B）、阿哌沙班（證據(jù)等級(jí)B）和利伐沙班（證據(jù)等級(jí)B）；

3、對(duì)于無瓣膜病的房顫患者，若CHA2DS2-VAS評(píng)分=0，則不應(yīng)進(jìn)行抗凝治療（證據(jù)等級(jí)B）；

4、對(duì)于無瓣膜病的房顫患者，若CHA2DS2-VASc評(píng)分=1，并且患者可接受出血性并發(fā)癥的低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林治療（證據(jù)等級(jí)C）。

新指南還對(duì)患有其它心血管疾病患者的治療提出了新的建議：

1、即使先前有過血栓事件的二尖瓣狹窄患者仍然是竇性心律，也應(yīng)當(dāng)使用抗凝治療（證據(jù)等級(jí)B）；

2、對(duì)合并左房血栓的二尖瓣狹窄患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療（證據(jù)等級(jí)B）；

3、非機(jī)械瓣膜主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后患者如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)用華法林的INR目標(biāo)應(yīng)為2．0～3．0（證據(jù)等級(jí)B）；如患者使用的是機(jī)械瓣膜，或者有危險(xiǎn)因素，應(yīng)用華法林的INR目標(biāo)應(yīng)為2．5-3．5（證據(jù)等級(jí)B）；對(duì)于二尖瓣換瓣術(shù)的患者，無論如何應(yīng)用華法林的INR目標(biāo)均應(yīng)為2．5-3．5（證據(jù)等級(jí)B）；

4、對(duì)于有癥狀纖維粘液瘤和＞1cm大小或游走性的無癥狀纖維粘液瘤均推薦手術(shù)治療（證據(jù)等級(jí)C）；

5、使用生物假體進(jìn)行主動(dòng)脈瓣和二尖瓣換瓣術(shù)后應(yīng)使用阿司匹林（證據(jù)等級(jí)C）；

6、使用生物假體進(jìn)行主動(dòng)脈瓣和二尖瓣換瓣術(shù)后3月內(nèi)應(yīng)用華法林的INR目標(biāo)應(yīng)為2．0～3．0（證據(jù)等級(jí)C）；

7、對(duì)于無房顫或血栓事件史的心衰患者，也可使用抗凝治療或抗血小板治療（證據(jù)等級(jí)A）。

來源：丁香園 2014-11-10