郭小紅，徐艷艷，倪美鑫，馮平，梅丹，姚敏

南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，南通 226361

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門診抗菌藥物處方質(zhì)量的影響*

郭小紅，徐艷艷，倪美鑫，馮平，梅丹，姚敏

南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，南通 226361

目的：探討專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)我院門診抗菌藥物處方質(zhì)量的影響。方法：采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取我院2012年7～12月（干預(yù)前）和2013年7～12月（干預(yù)后）門診抗菌藥物處方各800張，對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。結(jié)果：同期相比，處方合格率明顯上升，從82.4%上升到99.1%，注射用抗菌藥物使用率從23.0%下降到9.8%，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率從64.6%下降到24.8%。結(jié)論：專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)聯(lián)合多種形式的反饋及行政干預(yù)措施能夠有效地提高門診抗菌藥物處方的合格率，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)；抗菌藥物；合理用藥

衛(wèi)生部于2010年2月10日頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，要求各級(jí)醫(yī)院按照《規(guī)范》建立處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。2012年11月北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)提供了技術(shù)規(guī)范，引導(dǎo)點(diǎn)評(píng)流程及判斷標(biāo)準(zhǔn)的一致化。我院積極響應(yīng)，組織處方點(diǎn)評(píng)小組人員對(duì)門診抗菌藥物處方進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?，F(xiàn)將開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后的門診抗菌藥物處方質(zhì)量進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，促進(jìn)門診抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2012年7～12月（開(kāi)展專項(xiàng)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)前）和2013年7～12月（開(kāi)展專項(xiàng)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)后）的門診抗菌藥物處方各800張。

1.2 方法

設(shè)計(jì)專項(xiàng)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作表格，將處方信息中的處方ID號(hào)、處方日期、患者年齡、臨床診斷、抗菌藥物通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥途徑、醫(yī)師姓名等項(xiàng)目登記在處方點(diǎn)評(píng)工作表中，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 建立三級(jí)質(zhì)控的干預(yù)策略充分利用處方點(diǎn)評(píng)小組與點(diǎn)評(píng)專家組的職責(zé)，建立三級(jí)質(zhì)控的干預(yù)策略。一級(jí)質(zhì)控由門診發(fā)藥窗口的藥師根據(jù)“四查十對(duì)”原則，對(duì)處方用藥的規(guī)范性及適宜性進(jìn)行審核，進(jìn)行即時(shí)干預(yù)或事后干預(yù)。二級(jí)質(zhì)控由處方點(diǎn)評(píng)小組人員（由臨床藥師組成）完成，每月將門診抗菌藥物處方登記在專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作表中，對(duì)其合理性進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)，將不合理用藥情況整理匯總，報(bào)送處方點(diǎn)評(píng)專家組。三級(jí)質(zhì)控由處方點(diǎn)評(píng)專家組（由主管院長(zhǎng)、多學(xué)科專家組成）完成，將一、二級(jí)監(jiān)測(cè)反饋結(jié)果和疑難問(wèn)題進(jìn)行討論，確定不合理處方。

1.3.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織邀請(qǐng)省內(nèi)外知名專家、學(xué)者進(jìn)行專項(xiàng)學(xué)術(shù)講座；編印抗菌藥物合理用藥資料及宣傳手冊(cè)，制定抗菌藥物合理用藥制度，下發(fā)至每位臨床醫(yī)師；臨床藥師對(duì)所在臨床科室醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面的用藥宣教，增強(qiáng)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的基本知識(shí)和相關(guān)處方管理文件的理解，提高臨床醫(yī)師綜合知識(shí)能力，從根本上杜絕抗菌藥物的不合理使用。

1.3.3 總結(jié)與反饋采用多種方法聯(lián)合公示。定期在院內(nèi)公告欄、網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)和醫(yī)院《藥訊》上公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理抗菌藥物處方。點(diǎn)評(píng)結(jié)果通知到責(zé)任醫(yī)師，并責(zé)成臨床科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)，提高抗菌藥物合理用藥水平，保證患者用藥安全。

1.3.4 多部門聯(lián)合制定改進(jìn)措施醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等多部門對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格考核，對(duì)第一次開(kāi)具不合理處方者，門診發(fā)藥窗口的藥師與其溝通，更正處方；第二次開(kāi)具相同不合理處方者，給予口頭警告；對(duì)于連續(xù)3次及以上的開(kāi)具相同不合理處方者，按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

2 結(jié)果

2.1 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后處方基本指標(biāo)情況對(duì)比

見(jiàn)表1。

表1 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物處方基本指標(biāo)對(duì)比

2.2 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物不合理使用情況對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物不合理使用情況對(duì)比

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物處方基本指標(biāo)得到改善

由表1看出，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，注射用抗菌藥物使用率與開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前有明顯差異，由23.0%降至9.8%。反映了開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，醫(yī)師遵循了《抗菌藥物治療性應(yīng)用原則》中“先口服，后靜滴”的用藥原則，說(shuō)明臨床藥師積極宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)取得了成效。

抗菌藥物聯(lián)合使用率由開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前的64.6%下降到24.8%，表明在大力宣傳抗菌藥物合理用藥知識(shí)后，臨床醫(yī)師遵循了《抗菌藥物治療性應(yīng)用原則》中“抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥”的原則。

抗菌藥物處方合格率有了明顯提高，由專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前的82.4%上升到99.1%，達(dá)到了《2011年三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中≤1%的要求。

3.2 用法用量不適宜處方顯著下降

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，用法用量不適宜的處方由原來(lái)的3.8%下降到0.1%。開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，用法用量不適宜處方，如，克拉霉素緩釋片（500 mg/片），一日3次口服給藥。該藥說(shuō)明書(shū)中成人常用推薦劑量為每次一片（500 mg），每日1次。該不適宜處方一日3次給藥，易造成克拉霉素在體內(nèi)蓄積，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；減少給藥次數(shù)，方便病人服用，發(fā)揮緩控釋制劑的優(yōu)點(diǎn)；此類不合理用藥情況，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)特殊劑型藥物的作用特點(diǎn)不熟悉。又如，某些醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)把握不夠熟練，注射用乳糖酸阿奇霉素，一日2次靜脈給藥；阿奇霉素屬于濃度依賴型抗菌藥物，半衰期長(zhǎng)達(dá)35～48 h，每日1次給藥即可。針對(duì)上述情況，專家組要求將特殊劑型的抗菌藥物作用特點(diǎn)及其藥代動(dòng)力學(xué)特征整理成冊(cè)，下發(fā)到各臨床科室，組織醫(yī)師學(xué)習(xí)，以加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)和特殊劑型的理解，從根本上解決問(wèn)題。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，此類不適宜處方顯著下降。

3.3 溶媒不適宜的處方明顯下降

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，溶媒不適宜的處方由原來(lái)的2.9%下降到0.3%。溶媒選擇正確與否直接關(guān)系到藥物的臨床療效，醫(yī)師往往只看重藥物的治療效果，而對(duì)各種抗菌藥物及各種溶媒的理化性質(zhì)了解不夠全面，在選擇藥物溶媒時(shí)通常以習(xí)慣為之。如開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，門診處方中存在氨芐西林鈉-舒巴坦鈉使用5%葡萄糖注射液作溶媒的情況。氨芐西林鈉-舒巴坦鈉溶于5%葡萄糖注射液中，分解較快，藥效降低，室溫1 h失效。這種情況由于肉眼觀察不到，所以帶來(lái)的危害性往往是嚴(yán)重的[1]。又如，注射用頭孢曲松鈉+復(fù)方氯化鈉溶液，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定頭孢曲松不能加入復(fù)方氯化鈉溶液中，因其含有鈣離子，與頭孢曲松在體內(nèi)會(huì)形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀[2]。為避免此類不合理處方的重復(fù)出現(xiàn)，點(diǎn)評(píng)小組人員將常見(jiàn)不合理用藥情形整理反饋給臨床一線醫(yī)生，溶媒不適宜處方明顯下降。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜的處方降低

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，聯(lián)合用藥不適宜的處方由原來(lái)的4.8%下降到0.4%。開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，聯(lián)合用藥不適宜主要為抗菌譜重疊和增加不良反應(yīng)的發(fā)生。如，注射用頭孢地嗪+注射用頭孢他啶，兩者均為頭孢菌素類，屬于繁殖期殺菌劑。又如，克拉霉素緩釋片＋羅紅霉素膠囊，兩者同為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，作用機(jī)制相同，聯(lián)用不但增加不良反應(yīng)，還會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)造成資源浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。再如，急性上呼吸道感染二聯(lián)處方多見(jiàn)，頭孢三代、氟喹諾酮類、硝基咪唑類之間兩兩聯(lián)用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定急性細(xì)菌性上呼吸道感染一般單用即可[4]。專家組要求臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種抗菌藥物使用原則、劑量、劑型、應(yīng)用方法等，學(xué)習(xí)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征和注意點(diǎn)，避免不合理的聯(lián)合用藥。醫(yī)務(wù)部門組織考試，要求人人過(guò)關(guān)，降低了門診不合理的聯(lián)合用藥。

3.5 配伍不當(dāng)處方顯著降低

藥物配伍不當(dāng)，可發(fā)生拮抗作用，使藥物的作用抵消，療效下降，甚至引起毒副作用。如，青霉素與維生素C同一瓶中混合滴注，維生素C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，且維生素中的成分，能影響青霉素的穩(wěn)定性，使其降效或失效。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，此類配伍禁忌的處方達(dá)到2.3%。經(jīng)過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)干預(yù)后，臨床藥師將抗菌藥物配伍禁忌表張貼在每個(gè)臨床科室，或面對(duì)面與臨床醫(yī)師講解藥物配伍禁忌的作用機(jī)制，加深對(duì)抗菌藥物知識(shí)的了解，配伍禁忌處方顯著降低，現(xiàn)僅占0.1%。

3.6 其它用藥不適宜的處方大幅減少

專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，其它用藥不適宜的處方占4.0%。如，門診使用“注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉”、“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”，此類抗菌藥物要求加強(qiáng)管理，僅限住院患者使用，不得用于門診患者[5]。再如，特殊使用級(jí)抗菌藥物——注射用氨曲南在門診使用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中明確規(guī)定，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用[6]。還存在醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物的現(xiàn)象。這些均源于臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用政策、分級(jí)管理制度的一知半解。開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，點(diǎn)評(píng)小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能部門舉辦講座或培訓(xùn)班，宣傳抗菌藥物使用制度、政策，發(fā)放宣傳資料，此類不合理處方現(xiàn)已糾正。

通過(guò)實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和多部門聯(lián)合干預(yù)后，門診抗菌藥物處方質(zhì)量顯著提高，抗菌藥物使用基本指標(biāo)有了很大改善。但抗菌藥物仍存在不合理使用現(xiàn)象，需在多方面完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，不斷改進(jìn)和提高醫(yī)院抗菌藥物使用水平，以促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力。

[1] 徐穎.抗菌藥物溶媒正確選擇[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（9）:197-8.

[2] 孫忠實(shí)，朱珠.頭孢曲松鈉與鈣劑配伍問(wèn)題之解釋[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（2）：85-8．

[3] 崔敏，王盟，蘇穎杰，等．圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)藥師，2009，12（7）：928-30.

[4] 鄧永坤，袁芳，余麗梅，等.門診應(yīng)用抗菌藥物處方合理用藥評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（8）: 1893-5.

[5] 蘇衛(wèi)辦醫(yī)（2012）150號(hào).江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012—2014年版）》[S].

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令.第84號(hào).《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[S].

Analysis of the Effects ofAppropriative Prescription Evaluation on the Use of Antibacterials in Out-patient Department of Our Hospital*

GUO Xiao-hong,XU Yan-yan,NI Mei-xin,FENG Ping,MEI Dan,YAO-Min
Department of Pharmacy,Nantong Turor Hospital,Nantong 226361,China

Objective：To investigate the effects of the appropriative prescription evaluation on the quality of antibacterials in outpatient department of our hospital.Methods：800 outpatient prescriptions were randomly collected from outpatient department during Jly.-Dec.in 2012(before intervention)and Jly.-Dec. in 2013(after intervention)respectively.The utilization of antibacterials was analyzed statistically.Results：Compared to the same period，rate of quanlified prescription increased significantly from 82.4%to 99.1%. The proportion of antibacterials for injection decreased from 23.0%to 9.8%.Rate of antibacterials in combination decreased from 64.6%to 24.8%.Conclusion：Rate of quanlified prescription of antibacterials can be improved effectively by appropriative prescription evaluation combined with various forms of feedbacks and administrative interventions to promote rational use of antibacterials.

Appropriative prescription evaluation;Antibacterials;Rational use of drugs

R95；969.3

A

1673-7806（2014）06-578-03

2013年奧賽康醫(yī)院藥學(xué)基金立項(xiàng)課題（201314）

郭小紅，女，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué) E-mail:hxiao-guo@sohu.com

2014-06-23

2014-09-10