龔春燕，申國慶，蔡果，江麗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京 210042

重癥多形紅斑型藥疹25例和中毒性表皮壞死松解癥17例回顧性分析

龔春燕，申國慶*，蔡果，江麗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京 210042

對1990年12月～2013年4月本院收治的25例重癥多形紅斑（SJS）和17例中毒性表皮壞死松解癥（TEN）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。探討SJS和TEN的致敏因素、發(fā)生規(guī)律、臨床特征和治療措施。藥物是引起SJS和TEN的最主要病因。致敏藥物以抗菌藥物為主（52.38%），其次是抗癲癇藥（28.57%）。黏膜損害和肝功能損害是最常見的并發(fā)癥。SJS和TEN均系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，SJS組8例和TEN組4例給予激素聯(lián)合人免疫球蛋白治療。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尤其是聯(lián)合人免疫球蛋白治療SJS和TEN有效。

重癥多形紅斑；中毒性表皮壞死松解癥；回顧性分析

重癥多形紅斑（stevens johnson syndrome,SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis,TEN）是重癥藥疹中同一疾病譜的不同階段，是由免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)，病因多為藥物、感染、惡性腫瘤和放射線治療[1]所致。此類患者病情發(fā)展迅速，皮疹廣泛，常伴有內(nèi)臟損害及全身中毒癥狀，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命安全。本文主要從致敏因素、發(fā)生規(guī)律、臨床特征和治療措施等方面，對我院收治的25例SJS和17例TEN患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集1990年12月至2013年4月我院收治入院的42例SJS和TEN臨床資料，其中SJS 25例，TEN17例。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)

42例為住院患者，均符合國際疾病分類會議制定的SJS/TEN分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時分型標(biāo)準(zhǔn)還參照張學(xué)軍主編的《皮膚性病學(xué)》。SJS型：發(fā)病前有較重的前驅(qū)癥狀，皮疹泛發(fā)全身并在原有皮損基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰、糜爛及滲出，尤其以口、眼、外陰黏膜受累嚴(yán)重，出現(xiàn)劇烈疼痛，可伴有高熱、外周血白細(xì)胞升高、肝腎功能損害及繼發(fā)感染等，病情兇險，可導(dǎo)致患者死亡。TEN型：在廣泛鮮紅至暗紅色斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性大皰，棘層松解征明顯，有些部位酷似燙傷，患者多伴眼、口腔及外生殖器黏膜損害。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS11.5統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Ρ<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

SJS/TEN中男女構(gòu)成比、年齡和潛伏期均無統(tǒng)計學(xué)差異（Ρ＞0.05），見表1。

表1 SJS/TEN一般資料比較

2.2 致敏藥物

42例SJS/TEN中，能確定致敏藥物或疑似致敏藥物的有39例（92.86%），其中同時服用2種藥物12例（28.57%），服用3種藥物及以上的5例（11.90%），不詳3例（7.14%）。致敏藥物或疑似致敏藥物以抗菌藥物占首位，有22例（52.38%），其中以頭孢菌素類最為多見；其次是抗癲癇藥12例（28．57%），以卡馬西平為主；再次為中成藥或中草藥類藥物致敏的患者有10例（23．81%）；非甾體類抗炎藥9例（21．43%）。見表2。

2.3 臨床表現(xiàn)與實驗室檢查

見表3。

表2 SJS/TEN的致敏藥物（例）

表3 SJS/TEN臨床資料比較

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

42例患者均給予補(bǔ)液、抗過敏、護(hù)肝、抗感染以及口腔和皮膚護(hù)理，并系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素治療，按強(qiáng)的松計算（強(qiáng)的松5 mg≈氫化可的松20 mg≈琥珀酸氫化可的松25 mg≈甲潑尼龍4 mg≈曲安西龍4 mg≈地塞米松0．75 mg≈倍他米松0．6 mg）為1．0～10．2 mg·kg-1·d-1。SIS和TEN糖皮質(zhì)激素總量分別為25．37±19．41 mg·kg-1和24．68±17．64 mg·kg-1，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＞0．05）；SJS和TEN分別有8例和4例聯(lián)合靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）400 mg· kg-1·d-1，連用3～5天，IVIG總量為1～2 g·kg-1；42例SJS/TEN患者平均7．38天病情得到控制。與陳金波等報道[3]的激素控制天數(shù)8．29天相近。SCORTEN評分超過3分的有1例，該患者住院治療第18天因突發(fā)感染性休克轉(zhuǎn)院治療。25例SJS中，治愈20例，3例好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)院，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療；17例TEN中，11例痊愈，5例好轉(zhuǎn)，1例因感染性休克轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院繼續(xù)治療。

3 討論

本研究顯示，最常見的SJS/TEN致敏藥物種類依次為抗菌藥物、抗癲癇藥物、中草藥和中成藥、非甾體抗炎藥。中草藥和中成藥為我國特有藥物種類，除去該因素，致敏藥物種類與國外報道[4]一致。我國是抗菌藥物濫用最嚴(yán)重的國家之一，加強(qiáng)臨床抗菌藥合理使用，開展全社會抗菌藥合理使用宣傳將有助于減少SJS/TEN發(fā)生。研究還顯示，聯(lián)合用藥可增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，42例SJS/TEN患者，有17例（40．48%）存在聯(lián)合用藥，臨床應(yīng)盡量減少合并用藥，避免多聯(lián)用藥造成交叉致敏。

另外，相關(guān)研究資料證明，藥物不良反應(yīng)與人類所攜帶的特定人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）等位基因密切相關(guān)[5-7]，例如，別嘌醇在亞洲人群和意大利人群中，HLA-B*5801等位基因與別嘌醇導(dǎo)致的SJS/TEN顯著相關(guān)[8-13]；卡馬西平誘發(fā)的SJS/TEN，在中國大陸、香港、臺灣以及泰國、印度、馬來西亞等國家，患人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B*1502存在高陽性率，在歐洲和日本人群中，卡馬西平導(dǎo)致的SJS/TEN則是與HLA-A*3101高度相關(guān)。提示臨床，在使用別嘌醇或卡馬西平以及結(jié)構(gòu)相似的芳香族抗癲癇藥前，對不同種族人群進(jìn)行HLA-B*5801、HLA-B*1502以及HLA-A*3101等相關(guān)等位基因的測定十分重要，預(yù)先發(fā)現(xiàn)SJS/TEN高危人群，可盡量避免SJS/TEN藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

SJS和TEN是一種低發(fā)病率、高致死率的重癥藥疹，其發(fā)病率約為1．5～2個/百萬人，國外報道[14]SJS和TEN死亡率為25%～30%，國內(nèi)平曉芳等報道[15]的83例SJS和TEN的死亡率為1．2%；陸聞生等報道[16]的62例SJS和TEN的死亡率為4．69%。本研究無死亡病例，可能與本院足量使用糖皮質(zhì)激素以及近年來聯(lián)合高劑量免疫球蛋白的應(yīng)用有關(guān)，同時也與患者的SCORTEN評分有關(guān)。該評分系統(tǒng)[17]能有效地反映SJS和TEN患者的預(yù)期死亡率，主要包括以下7個指標(biāo)：年齡＞40歲、惡性腫瘤、心率＞120次/分、最初表皮剝脫面積＞10%、血尿素氮＞10 mmol·L-1、血糖＞14 mmol·L-1、血碳酸氫鹽＜20 mmol· L-1，總分為7分，評分越高預(yù)期死亡率也越高。本研究中，SCORTEN評分大于3的有1例，于住院治療第18天因突發(fā)感染性休克而轉(zhuǎn)院治療。

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A Retrospective Study on 25 Cases of Stevens Johnson Syndrome and 17 Cases of Toxic Epidermal Necrolysis

GONG Chun-yan,SHEN Guo-qing*,CAI Guo,JIANG Li
Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences,Nanjing 210042,China

The clinical data of hospitalized patients of 25 cases of Stevens Johnson syndrome(SJS)and 17 cases of toxic epidermal necrolysis(TEN)were reviewed retrospectively from 1990 to 2013,to study the general patterns of the development of SJS and TEN,the clinical features and appropriate therapies.SJS and TEN had often been caused by drug reactions.The major sensitizing drugs were antibiotics(52.38%) and antiepileptics(28.57%).Hepatitis and mucosal damage were the most common organ damage in both SJS and TEN.Systemic corticosteroids were used in 25 cases of SJS and 17 cases of TEN,among which 8 cases of SJS and 4 cases of TEN were treated with immunoglobulin combined with corticosteroid.Systemic therapy with corticosteroids especially treated with combined therapy of immunoglobulin and corticosteroid have beneficial effects on SJS and TEN.

Stevens johnson syndrome;Toxic epidermal necrolysis;Retrospective study

R969.3

A

1673-7806（2014）06-539-03

龔春燕，女，副主任藥師 E-mail:13057687408@163.com

*通訊作者 申國慶，女，主任藥師 E-mail:shenguoqing@medmail.com.cn

2014-07-09

2014-07-23