蘇丹，錢皎，史天陸，孫言才，姜玲

1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001；2第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433

臨床藥師參與1例心瓣膜置換術(shù)后患者的藥物治療實踐

蘇丹1，錢皎2，史天陸1，孫言才1，姜玲1

1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001；2第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433

臨床藥師通過參與1例心瓣膜置換術(shù)后患者的藥物治療實踐，對影響華法林抗凝作用的藥物因素進行分析，根據(jù)患者凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）提供用藥建議，與臨床醫(yī)師共同制定個體化治療方案，使得患者相關(guān)癥狀得到緩解，取得了滿意的治療效果，從而探討臨床藥師參與抗凝和抗感染藥物治療的工作模式與方法；臨床藥師全程參與治療過程，對患者整個用藥過程進行監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或?qū)嶋H存在的聯(lián)合用藥問題，以保障患者用藥安全和有效。

臨床藥師；心瓣膜置換術(shù)后；藥學監(jiān)護

隨著我國醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師制建設(shè)的快速發(fā)展，臨床藥師在治療團隊中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前心臟瓣膜置換術(shù)后患者主要的抗凝治療藥物是華法林，但其安全治療窗窄、劑量難把握、需定期監(jiān)測、起效緩慢[1]，特別是對于病況復雜的患者，治療使用多種藥物會增強或減弱華法林的抗凝效果。本文通過對1例主動脈瓣置換術(shù)后患者的用藥實踐，探討臨床藥師在抗凝和抗感染藥物方面協(xié)助醫(yī)師制定治療方案并實施藥學監(jiān)護的作用。

1 病例資料

1.1 病歷摘要

患者，男，49歲，身高170 cm，體重89 kg（BMI= 30.8）。因“活動后胸悶氣急5天并加重”于2月7日收住入院?；颊邇稍虑霸颉爸鲃用}瓣輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全”住院，后因“兩肺滲出性改變嚴重，考慮心源性肺水腫”未行手術(shù)治療?；颊呒韧孕蟹幹委煟ň唧w藥物不詳）致肝功能損傷，有青霉素、頭孢類藥物過敏史。入院診斷：主動脈瓣輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全、二尖瓣輕中度關(guān)閉不全、三尖瓣中度關(guān)閉不全、心功能Ⅲ級。

入院查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。心臟濁音界擴大，心率100次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級舒張期嘆氣樣雜音，無心包摩擦音，水沖脈及毛細血管陽性征。

輔助檢查：患者住院期間凝血指標檢查結(jié)果見表1。

表1 實驗室凝血指標檢查結(jié)果

1.2 治療過程

1.2.1 術(shù)前保肝和心功能支持治療2月8日患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，給予多巴酚丁胺強心和呋塞米利尿治療，由于患者入院前在家中自行服藥致肝功能損傷，即行肝功能檢查：ALT 1364 U·L-1、AST 1666 U·L-1，給予熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿和維生素K1保肝治療；繼續(xù)給予患者心功能支持，改善肝肺功能，補充白蛋白、氨基酸；2月19日患者TBIL 30.7 μmol·L-1、ALB 31 g·L-1、ALT 84 U·L-1、AST 17 U·L-1、WBC 6.44×109、NEUT 51%，患者肝功能較前明顯改善，待恢復后擇期手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后抗凝治療2月22日患者在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)切除病變的主動脈瓣葉，替換23 mm Carbomedic雙葉瓣。術(shù)中滲出較多，予以呼吸機輔助呼吸，多巴胺、腎上腺素支持循環(huán)；術(shù)后第2天，患者雙鼻導管吸氧，血壓、心率波動平穩(wěn)，拔除心包及縱膈引流管，給予患者華法林抗凝治療，初始劑量為5 mg，次日改維持劑量為3.75 mg。

1.2.3 切口抗感染治療3月4日，患者自訴胸部切口疼痛不適，無發(fā)熱。查體：切口上段紅腫伴少量淡黃色滲液，臨床藥師建議醫(yī)師予以萬古霉素1 g q12h抗感染治療，加強切口換藥，予以清創(chuàng)引流，同時滲液送細菌培養(yǎng)；3月7日血常規(guī)提示W(wǎng)BC 11.41×109/L，N 60.5%，INR 2.1；3月8日切口滲液培養(yǎng)藥敏結(jié)果回報，S：緩癥鏈球菌，予氯霉素、萬古霉素、頭孢噻肟、喹奴普汀/達福普?。籖：左氧氟沙星、四環(huán)素、復方新諾明、紅霉素；I：青霉素。3月9日患者INR升至2.8，減少華法林劑量為2.5 mg；3月11日患者切口干凈，予以縫合，患者INR 2.8，停用華法林2天；3月13日切口滲液培養(yǎng)藥敏結(jié)果回報：緩癥鏈球菌，S:氯霉素、萬古霉素、頭孢噻肟、喹奴普汀/達福普??；R：左氧氟沙星、四環(huán)素、復方新諾明、紅霉素；I:青霉素；3月14日患者切口愈合良好，無紅腫滲出，病情平穩(wěn)，予以出院帶藥，華法林2.5 mg qd。

2 藥學監(jiān)護

2.1 監(jiān)測抗凝指標[2]

由于華法林的劑量-效應關(guān)系在不同個體存在很大差異，因此必須密切監(jiān)測，防止過量或劑量不足；凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）和國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR）是監(jiān)測華法林抗凝效果的主要評價指標，在抗凝治療最初幾天，PT主要反映半衰期為6 h的凝血因子Ⅶ的變化，隨后，PT主要反映凝血因子Ⅹ和Ⅱ的變化；INR是不同實驗室測定的PT、經(jīng)過ISI校正后計算得到的，因此，不同實驗室測定的INR可以比較。同時，由于許多藥物、食物和患者不同的疾病狀態(tài)會影響華法林的藥動學，造成個體差異很大，因此用藥期間應嚴密監(jiān)測患者PT和INR指標。

2.2 監(jiān)測腎功能和聽力

該患者應用萬古霉素聯(lián)合呋塞米，可能潛在增加耳毒性及（或）腎毒性，導致聽力減退，即使停藥后仍可能繼續(xù)進展至耳聾，因此兩藥聯(lián)合應用或先后應用時須監(jiān)測聽力；萬古霉素致腎臟毒性發(fā)生率約為5%[3]，因其主要經(jīng)腎臟消除，相當于所給劑量90%在用藥后24 h內(nèi)從尿中排出，藥師提示用藥期間注意監(jiān)測患者腎功能。另外，短時間內(nèi)靜滴萬古霉素可使組胺釋放，從而導致紅人綜合征、低血壓等不良反應，因此臨床藥師須提示護士萬古霉素的滴注時間應控制在60 min以上。

2.3 出院教育

華法林治療窗窄，長期抗凝過程中對患者進行用藥教育是保證安全的重要措施之一，臨床藥師可對患者進行教育：（1）強調(diào)定時定量口服華法林。不得擅自調(diào)整劑量，出現(xiàn)其它疾病需服其它藥物時應向醫(yī)師或藥師咨詢。（2）定期監(jiān)測PT和INR指標?；颊叱鲈汉竺恐軝z測1次PT及INR，連續(xù)4次均在目標范圍內(nèi)則視為穩(wěn)定，方可改為1個月測1次[4]。（3）自我監(jiān)護不良反應。出血是華法林最嚴重的不良反應，患者及家屬應注意觀察皮膚、鼻腔、黏膜、血尿、牙齦、黑便等情況，以便及時調(diào)整華法林用量。（4）均衡飲食，避免飲食習慣的較大改變。大量攝入富含維生素K的食物會抵抗華法林的作用，應避免大量攝入此類食物，如豬肝、綠葉蔬菜（蘆筍、卷心菜、花椰菜、萵苣、西芹、菠菜）等多種維生素食品。

3 分析與討論

3.1 初始抗凝治療方案分析

機械瓣膜置入術(shù)后的患者，可能因手術(shù)致心內(nèi)膜損傷、術(shù)后炎性反應及跨瓣渦流等，易產(chǎn)生血栓、栓塞并發(fā)癥，須根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進行抗凝。該患者拔除心包及縱膈引流管開始服用華法林片。華法林有效抗血栓作用需5天以上，因其半衰期為60～72 h；根據(jù)2012年《華法林抗凝治療中國專家共識》，對于主動脈瓣置換術(shù)后的患者，其INR目標為2.0～3.0[2]；考慮到該患者體重指數(shù)較高為30.8，給予華法林初始劑量為5 mg。處于術(shù)后康復期的患者INR不穩(wěn)定，需根據(jù)抗凝監(jiān)測指標采用增加或減少1/4或1/2片華法林調(diào)整藥量，維持劑量為3.75 mg。

3.2 細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析

患者自訴胸部切口疼痛不適，查體見切口上段紅腫伴少量淡黃色滲液，考慮到患者病程較長，術(shù)后免疫力低下，易發(fā)生感染，臨床藥師建議加強抗感染治療，同時留取切口分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，加強藥學監(jiān)護。目前，引起淺表切口感染的主要病原菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常見，且在耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，進行異物植入手術(shù)（人工心臟瓣膜植入）可考慮給予萬古霉素治療；滲液細菌培養(yǎng)結(jié)果提示為緩癥鏈球菌，其為革蘭陽性條件致病菌，可引起心、腦、肺、牙周的化膿性感染及鏈球菌中毒休克綜合征（STSS）等[5]；青霉素是抗鏈球菌的首選藥物，而本次切口分泌物細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果提示，分離的緩癥鏈球菌對青霉素中介，對萬古霉素敏感，且患者既往有青霉素、頭孢菌素類藥物過敏史，因此維持前抗感染藥物治療方案。

3.3 抗凝治療方案的調(diào)整

3月4日患者聯(lián)合使用萬古霉素抗感染治療后，INR持續(xù)升高，臨床藥師不斷提調(diào)整華法林劑量，意欲穩(wěn)定INR值，達到常態(tài)應用華法林。臨床藥師考慮該患者INR升高系華法林與萬古霉素聯(lián)用所致，兩藥聯(lián)合應用后，PT和INR均顯著增高，2011年《萬古霉素臨床應用中國專家共識》指出：萬古霉素可使華法林作用增強45%[6]，兩藥合用時會影響凝血酶原時間，增大出血風險。提示患者服用華法林期間如聯(lián)合使用其他藥物要注意觀察臨床表現(xiàn)，密切監(jiān)測凝血指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整華法林用量；應用華法林聯(lián)合萬古霉素時，即使華法林已經(jīng)減量，也須繼續(xù)監(jiān)測INR。

3.4 華法林與抗菌藥物的相互作用

華法林屬于香豆素類抗凝血藥，與很多抗菌藥物均有相互作用[7]。頭孢哌酮、紅霉素、氯霉素、頭孢噻吩等抗菌藥物可減少胃腸道對維生素K的吸收，從而增強華法林的抗凝作用；喹諾酮類抗菌藥物可抑制華法林在肝臟中的代謝，并競爭性地與血漿蛋白結(jié)合，從而使華法林游離濃度上升，導致患者出血傾向。Baillargeon等[8]發(fā)現(xiàn)，服用偶氮抗真菌藥物和抗生素兩周可增加出血風險，且程度各不相同。因此，對于需要華法林進行抗凝且合并感染治療的患者，臨床藥師應特別注意華法林與抗菌藥物的相互作用，及時調(diào)整華法林的劑量，以避免患者發(fā)生出血或血栓形成。

4 結(jié)語

在該病例中，臨床藥師全程參與治療過程，提供藥學服務(wù)。臨床藥師根據(jù)病人特殊的病理生理情況，及時調(diào)整抗凝和抗感染藥物治療方案，對患者整個用藥過程進行監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)問題并為醫(yī)師提供有益的建議，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或?qū)嶋H存在的聯(lián)合用藥問題，促進治療藥物的合理應用。

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Clinical Pharmacists Participating in the Treatment of Incision Infections for a Patient Having Undergone Heart Valve Replacement

SU Dan1,QIAN Jiao2,SHI Tian-lu1,SUN Yan-cai1,JIANG Ling1*
1Department of Pharmacy,the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,China;2Department of Pharmacy,Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

By participating in the treatment for a patient having undergone heart valve replacement, clinical pharmacists analyzed the drug factors affecting the anticoagulant efficacy of warfarin,made proper suggestions according to the prothrombin time and international normalized ratio,and assisted physicians in making individualized treatment plan.As a result,the related symptoms of the patient were remitted and satisfying therapeutic effects were achieved.This case was used to discuss the mode and method of clinical pharmacists participating in clinical drug treatment of anticoagulation and anti-infection.Clinical pharmacists should provide pharmaceutical care in the whole course,find or prevent real or potential problems in combined medications and guarantee the safety and effectiveness of drug use.

Clinical pharmacists;Heart valve replacement;Pharmaceutical care

R969.3

A

1673-7806（2014）06-548-03

蘇丹，女，主管藥師 E-mail:sudan422@126.com

*通訊作者 姜玲，女，主任藥師 E-mail:ahslyyjl@126.com

2014-05-26

2014-06-16