林雪金，郭志旭，陳大鵬，陳金雄

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院　計算機應用與管理科，福建　福州　350025

建立受控醫(yī)囑術語實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全程管理

林雪金，郭志旭，陳大鵬，陳金雄

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院計算機應用與管理科，福建福州350025

1　醫(yī)囑的重要性及作用

醫(yī)囑是由醫(yī)生下達、由相關科室執(zhí)行的為患者進行診治服務的指令。醫(yī)囑及其執(zhí)行是醫(yī)務人員對患者進行護理、檢查、檢驗、藥物治療、手術、輸血等醫(yī)療行為以及醫(yī)院收取醫(yī)療費用等各項業(yè)務行為的依據(jù)[1]。

隨著醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院已經(jīng)逐步轉向以醫(yī)療為中心的臨床信息系統(tǒng)（CIS）階段的建設。CIS是以醫(yī)生工作站為基礎，以計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入（CPOE）為主線貫穿著醫(yī)療事務流程，并與患者的健康信息緊密整合形成完整的電子病歷（EMR）系統(tǒng)。建立完善的CPOE ,能大大降低可預防的醫(yī)療差錯，提高工作效率和醫(yī)療服務質量，為臨床醫(yī)務人員提供臨床決策支持[2]。

規(guī)范化醫(yī)囑術語和結構化表達，是實現(xiàn)完善的CPO E特別是實現(xiàn)閉環(huán)醫(yī)囑管理的基礎。但迄今缺乏國家級的受控醫(yī)學術語字典，醫(yī)囑術語與醫(yī)囑結構不規(guī)范嚴重制約閉環(huán)醫(yī)囑的建設與發(fā)展。

我院從1999年底開始實施基于醫(yī)生工作站的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，版本幾經(jīng)完善，功能有了不少提升，但醫(yī)囑結構和術語仍沒有根本改變，特別是經(jīng)過10多年的不斷修改補充，不少醫(yī)囑術語和內(nèi)容已不規(guī)范，制約了信息系統(tǒng)的深層次應用，如自助計價、費用自動審核和移動護理等系統(tǒng)應用和醫(yī)囑閉環(huán)管理。從2012年開始，醫(yī)院組織臨床科室和收費部門多次召開協(xié)調會，整理醫(yī)囑術語字典，制定醫(yī)囑整改與閉環(huán)醫(yī)囑研發(fā)方案，對醫(yī)囑術語進行規(guī)范化處理，產(chǎn)生了良好的效益，本文就如何建設規(guī)范化醫(yī)囑進行闡述。

2　電子醫(yī)囑存在的主要問題

2.1醫(yī)囑概念不清晰

受傳統(tǒng)手工業(yè)務的影響，國內(nèi)大部分軟件都把醫(yī)囑錄入和各類申請單（檢查、檢驗、手術、治療等）分開處理[3]，醫(yī)囑錄入僅是為了完成歸檔，執(zhí)行依托申請單，導致醫(yī)囑和執(zhí)行完全脫節(jié)，殊不知各類申請單其實應是醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的重要組成部分，在手工作業(yè)情況下把醫(yī)囑和申請單分開處理是受技術條件的限制，并不等于醫(yī)囑和申請單是互不聯(lián)系、單獨存在的。

2.2醫(yī)囑術語不規(guī)范

由于對醫(yī)囑屬性缺乏深入的分析與研究，有不少醫(yī)院醫(yī)囑項目仍然使用費用項目（物價部門規(guī)定的收費目錄）[4]，這些醫(yī)囑不是真正用于臨床診療，而主要是用于收費管理，混淆了臨床醫(yī)囑醫(yī)學上的概念，執(zhí)行和歸檔用醫(yī)囑和申請單甚至還要手工抄寫；有些醫(yī)囑項目盡管與收費項目分開，但更新不及時、術語不規(guī)范，不能被計算機有效識別。

2.3醫(yī)囑子項不規(guī)范

醫(yī)囑除核心內(nèi)容外，還有一些子項，如用藥途徑、執(zhí)行頻次、執(zhí)行時間、備注或說明等，這些子項也是用于執(zhí)行的，如果子項內(nèi)容不規(guī)范，也會制約醫(yī)囑的自動化執(zhí)行。特別是醫(yī)囑說明，非常不規(guī)范，如“ST”和“急”，“明早9點”和“明9：00”，人能看得懂，但計算機就難以自動執(zhí)行。

2.4醫(yī)囑對照不規(guī)范

在醫(yī)囑執(zhí)行過程中需要對病人產(chǎn)生的費用進行計價，對消耗的物資進行管理。由于醫(yī)囑項目與費用項目和消耗的物資不能夠有效對照，導致費用和物資管理需要單獨操作，增加了工作量，也導致了管理不規(guī)范。

2.5醫(yī)囑結構不規(guī)范

目前藥療和檢驗等類醫(yī)囑相對規(guī)范，結構化程度較高，但檢查和手術類醫(yī)囑結構化程度還較差，這既跟醫(yī)務人員的認識有關，也跟這類醫(yī)囑執(zhí)行過程主要依靠人工手段有關。非結構化醫(yī)囑導致人能夠看得懂，但計算機無法識別，除非建立完善的自然語言理解系統(tǒng)，否則醫(yī)囑難以形成自動化的醫(yī)囑執(zhí)行過程管理。如：“CT四肢關節(jié)（平掃+三維重建）”，按結構化處理應包括檢查設備、檢查部位和檢查方式3個維度；如：“擬于明日上午在全麻下行介入栓塞術”，按結構化處理應包括手術日期、手術時間、麻醉方式和具體手術名稱等維度， 目前這些非結構化醫(yī)囑比比皆是。

2.6醫(yī)囑錄入不規(guī)范

醫(yī)生在開具手工錄入各類醫(yī)囑時，無法對醫(yī)囑實行自動管控。如：“右胸腔閉式引流管”“按頸叢麻術后護理常規(guī)”“O型新鮮冰凍血漿1800mL”等，這些項目在醫(yī)囑字典中并不存在，所以計算機無法自動識別和管控。

3　醫(yī)囑規(guī)范化解決方案

目前，在國家還未出臺醫(yī)囑相關術語標準的情況下，醫(yī)院該如何規(guī)范醫(yī)囑，使醫(yī)囑既能滿足醫(yī)生的需求、數(shù)字化醫(yī)囑管理，又能滿足閉環(huán)醫(yī)囑要求，實現(xiàn)對醫(yī)囑診療計價全流程的管理和控制，提出如下幾點建議：

3.1術語要完整

計算機在軟件的控制下能夠理解或識別文字信息，這些信息只能限于已知的固定的規(guī)范化的詞匯[5]。因此，在實施醫(yī)囑閉環(huán)管理前，所有醫(yī)生使用的醫(yī)囑字典必須全部要定義完整，同時要將自然語言表達的醫(yī)囑項目名稱、用藥頻次、用藥途徑、醫(yī)生說明、執(zhí)行時間等分解表示為計算機可識別的一系列規(guī)范化元素表示。

我院的具體做法是：① 首先刪除一年以來沒有用過的醫(yī)囑項目和子項內(nèi)容；② 把醫(yī)生手工錄入的醫(yī)囑項目與診療字典中剩下的診療項目分門別類進行整理，組織臨床科室醫(yī)護人員逐條進行規(guī)范化處理，并與費用項目進行對照；③ 對醫(yī)囑子項也采取類似的處理，對以前完全手工錄入的醫(yī)囑子項如“醫(yī)囑說明”進行標準化處理，如“每4h一次”，用“q4h”表示，“需要時”用“p r n”表示；④ 對經(jīng)過整理的醫(yī)囑術語進行審核，形成完整和規(guī)范的醫(yī)囑術語庫，在軟件中取消手工錄入，確保錄入的醫(yī)囑內(nèi)容能夠完全被計算機識別。

3.2結構要標準

對于那些包涵多重含義的診療字典如檢查、手術等醫(yī)囑，進行結構化處理。如檢查類醫(yī)囑“CT四肢關節(jié)（平掃+三維重建）”，按檢查設備、檢查部位和檢查方式進行結構化處理；如手術類醫(yī)囑“擬于明日上午在全麻下行介入栓塞術”，按手術日期、手術時間、麻醉方式和具體的手術名稱等進行結構化處理。

3.3錄入要規(guī)范

醫(yī)囑內(nèi)容整理完善后，取消醫(yī)生手工錄入醫(yī)囑和隨意修改醫(yī)囑的內(nèi)容，所有醫(yī)囑內(nèi)容包括用藥頻次、途徑、執(zhí)行時間、備注或說明等，全部采用規(guī)范和結構化的術語，計算機軟件錄入。建議在住院醫(yī)生站中增加“百度搜索”與“意見反饋”功能[6]。醫(yī)生如果找不到要開的項目，可通過模糊搜索快速找到此項目的類別與規(guī)范名稱；醫(yī)生也可以將想法與問題寫入“意見反饋”欄，程序維護人員可第一時間看到反饋信息。

3.4對照要準確

醫(yī)囑及其執(zhí)行既是臨床診療的依據(jù)，也是醫(yī)療收費的依據(jù)[7]，在醫(yī)囑執(zhí)行過程中，除了個別不收費項目，絕大部分醫(yī)囑在執(zhí)行過程都要產(chǎn)生費用，同時要消耗一些物資。對于那些涉及到收費的醫(yī)囑項目名稱，要做好醫(yī)囑項目與價表項目的對應關系。實現(xiàn)診療項目與價表項目全部、準確對應，才能取消估價和人工收費環(huán)節(jié)，優(yōu)化診療流程[8]。

3.5職責要清晰

建立可持續(xù)的長效機制。醫(yī)院醫(yī)務部門需制定醫(yī)囑規(guī)范制度及數(shù)據(jù)字典變更的標準作業(yè)流程。將各種變更需求進行統(tǒng)一的收集、審核和處理，建立一個貫穿臨床科室、醫(yī)療科、財經(jīng)中心和信息部門的數(shù)據(jù)字典變更流程，實現(xiàn)業(yè)務流程的制度化。

3.6軟件要完善

（1）建立醫(yī)囑主索引。為了實現(xiàn)對每一條醫(yī)囑的閉環(huán)跟蹤，必須為每條醫(yī)囑創(chuàng)建一個醫(yī)囑號，建立醫(yī)囑號主索引。醫(yī)囑主索引通常是在醫(yī)生工作站的醫(yī)囑系統(tǒng)中來建立，只有建立醫(yī)囑主索引，才能實現(xiàn)閉環(huán)醫(yī)囑系統(tǒng)，才能對收費、物資等實現(xiàn)有效管控[9]。

（2）從軟件上杜絕醫(yī)生手工錄入醫(yī)囑或隨意修改醫(yī)囑行為，確保所有錄入的醫(yī)囑都是規(guī)范的，能夠通過計算機有效執(zhí)行。

（3）把醫(yī)囑和各類申請單作為一體統(tǒng)一處理，可以通過錄入的醫(yī)囑自動生成申請單，也可以通過申請單自動生成醫(yī)囑，申請單和醫(yī)囑通過醫(yī)囑主索引進行有效關聯(lián)，確保醫(yī)囑從開立到執(zhí)行完成都能實現(xiàn)有效管理。

（4）在醫(yī)囑錄入過程中要嵌入各種知識庫包括臨床路徑等，實現(xiàn)對診療過程全程數(shù)字化和智能化管控。

4　醫(yī)囑規(guī)范化帶來的效益

4.1實現(xiàn)醫(yī)囑自動拆分和閉環(huán)管理

規(guī)范化的醫(yī)囑其醫(yī)囑項目名稱、用藥頻次、用藥途徑、醫(yī)生說明、執(zhí)行時間都是計算機能夠自動識別，因此后臺就能依據(jù)規(guī)則庫對這些規(guī)范化的醫(yī)囑進行自動拆分，進而自動形成各種電子化的護理計劃，實現(xiàn)電子醫(yī)囑閉環(huán)管理[10]，見圖1。當護士執(zhí)行這些護理計劃時，系統(tǒng)能自動記錄醫(yī)囑的實際執(zhí)行時間，用以質控醫(yī)囑的實際執(zhí)行時間與醫(yī)囑要求的執(zhí)行時間是否吻合。當時間超過一定數(shù)時護理計劃仍未被執(zhí)行，系統(tǒng)還可用彈出對話框、短信或語音電話的方式提醒護士及時執(zhí)行。

圖1　醫(yī)囑自動拆分

4.2實現(xiàn)診療流程優(yōu)化

（1）實現(xiàn)自動計價。由于電子醫(yī)囑與收費項目之間已經(jīng)建立好對應關系，因此病人在取藥或行臨床輔助檢查前無須人工估價，可以減少估價這一環(huán)節(jié)。

（2）實現(xiàn)自助結算。由于實現(xiàn)了自動計價，因此醫(yī)保病人可在自助機上實現(xiàn)自助繳費和結算，無須到收費窗口頻繁排隊繳費或結算。

（3）實現(xiàn)自動審核。醫(yī)囑執(zhí)行是住院收費的依據(jù)，規(guī)范化醫(yī)囑與價表項目（也叫收費項目）是對應的，如此后臺便可以依據(jù)醫(yī)囑自動審核是否存在漏費情況。

4.3實現(xiàn)醫(yī)療質量全程管控

規(guī)范化的醫(yī)囑可以實現(xiàn)醫(yī)囑從下達到執(zhí)行結束的全程管控，從而提高醫(yī)療質量，見圖2。為了確保醫(yī)囑的正確下達，在醫(yī)生錄入醫(yī)囑時，合理用藥、抗菌藥物分級管理、專科藥物管理、手術分級管理、感染控制管理等模塊會對醫(yī)生所錄入的醫(yī)囑進行智能檢測并給予警示甚至限制錄入某些醫(yī)囑；為了實現(xiàn)醫(yī)囑在床旁的正確執(zhí)行（即“正確的時間、正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑”）和醫(yī)療質量的持續(xù)改進，醫(yī)療質量監(jiān)控平臺借助知識庫對醫(yī)囑執(zhí)行過程和執(zhí)行結果進行監(jiān)控。

圖2　醫(yī)囑質量全程管控

5　小結

醫(yī)囑貫穿了病人整個診療過程，涉及到用藥、檢驗、檢查、治療、手術等各種醫(yī)療環(huán)節(jié)以及各種費用的記賬，所以建立受控醫(yī)囑術語可有效實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全程管理。

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[中圖分類號]R197.32；R197.324

[文獻標志碼]C

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.028

[文章編號]1674-1633(2014)02-0093-03

收稿日期：2013-10-10修回日期：2013-12-11

通訊作者：陳金雄，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院計算機應用與管理科主任，高級工程師。 郵箱：cjxiong@fzzyy.cn

Establishment of the Controlled & Terminologized Physician Order for Its Whole-Process Management

LIN Xue-jin,GUO Zhi-xu,CHEN Da-peng,CHEN Jin-xiong
Department of Computer Application and Management, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou Fujian 350025, China

[摘要]電子病歷是數(shù)字化醫(yī)院的核心，而醫(yī)囑錄入系統(tǒng)是電子病歷系統(tǒng)的主要內(nèi)容，醫(yī)囑術語與醫(yī)囑結構不規(guī)范嚴重制約著數(shù)字化醫(yī)院的建設與發(fā)展。本文首先指出了醫(yī)囑的重要性及其作用，分析了電子醫(yī)囑存在概念、術語、子項、對照、結構和錄入不清晰和不規(guī)范問題，對醫(yī)囑規(guī)范化提出了術語要完整、結構要標準、錄入要規(guī)范、對照要準確、職責要清晰、軟件要完善等解決辦法，最后闡述了醫(yī)囑規(guī)范化帶來的主要效益。

[關鍵詞]數(shù)字化醫(yī)院；電子病歷；CPO E醫(yī)囑；醫(yī)囑術語；數(shù)據(jù)字典

Abstract：The electronicmedical record is the core of digital hospitals, and the physician order entry systemis the main content of the electronicmedical record system. Unstandardized medical terminologies and physician order structures have greatly restricted the construction and development of the digital hospital. This paper first pointed out the importance and effects of the physician order, analyzed its unclear and unstandardized problems in the aspects of concepts, terms, subitems, contrasts, structures as well as input. Then, corresponding solutions to the problemwere put forward including complete terminologies, standardized structures, well-def i ned input, accurate contrasts, clear responsibilities and perfect software. Finally, the paper expounded the main benef i ts of standardized physician orders.

Key words：digital hospital; electronicmedical record; computerized physician order entry; physician order terminologies; data dictionary