汪春霖
(海南省人民醫(yī)院胃腸外科,海南 ???570311)
·短篇報(bào)道·
腸系膜裂孔疝并腸梗阻一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
汪春霖
(海南省人民醫(yī)院胃腸外科,海南 ???570311)
腸系膜裂孔疝;腸梗阻;外科手術(shù)
成人腸系膜裂孔疝引起的腸梗阻是急腹癥中最少見的原因之一,疝環(huán)形成多為腹部手術(shù)后腸系膜粘連引起,而且導(dǎo)致的腸梗阻進(jìn)展迅速,腸壞死率極高,早期可出現(xiàn)休克,若不盡早行外科手術(shù),易造成患者死亡?,F(xiàn)將我科臨床中收治的1例報(bào)道如下:
患者男性,50歲,已婚,因“肛門停止排氣排便3 d”于2013年5月31日15:00入院?;颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門停止排氣,無排便,伴有發(fā)熱,上腹陣發(fā)性腹痛,為針刺樣疼痛,未向身體其他部位放射,可自行緩解。無腰背部疼痛,無黃疸,無反酸、嘔血、柏油樣便。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳,腹部疼痛逐漸加重,遂來我院就診,門診查血白細(xì)胞12.1×109/L,中性粒細(xì)胞0.89,腹部X線透視示:膈下未見游離氣體,左中上腹腸管積氣較多,腸管擴(kuò)張,其內(nèi)見少許短液氣平面,考慮左中上腹腸管脹氣,見圖1。全腹部CT提示:腹水,建議結(jié)合其他檢查除外乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、套疊等。門診予抗感染治療,先后予鹽酸山莨菪堿肌內(nèi)注射,腹痛未緩解,且肛門仍未排氣。門診遂以“腸梗阻”收入我科,患者2000年因闌尾炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù),入院后查體:體溫38.9℃,脈搏105次/min,血壓180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急性痛苦面容。心肺聽診未聞及異常,腹部稍脹,未見胃腸型及蠕動波,腹肌緊張,全腹均有壓痛及反跳痛,以右下腹明顯,未觸及明顯包塊,腸鳴音亢進(jìn)。診斷:(1)腸梗阻;(2)急性腹膜炎。復(fù)查血白細(xì)胞15.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.86。入院后4 h即行剖腹探查術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡紅色腹水,大網(wǎng)膜與回盲部粘連并跟小腸系膜行成一裂孔,見一段長約90 cm回腸經(jīng)裂孔疝入其中并嵌頓,嵌頓的回腸壁充血擴(kuò)張,嵌頓腸管近端的空回腸梗阻擴(kuò)張,腸壁充血水腫,內(nèi)有大量腸內(nèi)容。手術(shù)先切開回腸壁,排出大部分腸內(nèi)容,擴(kuò)大裂孔松解還納疝入腸段后觀察回腸腸系膜動脈搏動尚存在,縫合切口后,予溫鹽水紗布熱敷腸管,腸管蠕動可,確認(rèn)腸管未壞死,仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)腸管有壞死穿孔,遂放置引流管后關(guān)腹。術(shù)后診斷腸系膜裂孔疝并腸梗阻,患者術(shù)后7 d痊愈出院。
圖1 腸系膜裂孔疝引起的香蕉串征象
腸襻從原本位置通過腹腔中正常或異??紫哆M(jìn)入腹腔另一處腔隙中稱為腹內(nèi)疝。而本病發(fā)病率較低,占整個(gè)腸梗阻發(fā)病的極小部分[1]。由于腹腔內(nèi)孔隙的存在,形成了疝環(huán),疝環(huán)的形成和活動度過大的腸管是腹內(nèi)疝形成的條件。當(dāng)腸內(nèi)容物因重力作用或者體位的突然改變,可使腸管進(jìn)入裂孔形成腹內(nèi)疝[2]。腸系膜裂孔疝急性發(fā)病者術(shù)前診斷困難,病情發(fā)展迅速,病死率高,約半數(shù)患者發(fā)生腸壞死[3]。本例患者既往有闌尾切除病史,腸系膜因術(shù)后炎癥粘連形成裂孔,考慮進(jìn)食后由于腸內(nèi)容物因重力作用,以及體位的突然改變,使腸管疝入裂孔形成腸梗阻。
由于腸系膜裂孔疝疝孔位置較深且固定,疝入其中的腸管活動度大,以致腸管易發(fā)生扭轉(zhuǎn)、絞窄及壞死,因此大部分患者臨床上有急性劇烈腹痛并進(jìn)行性加重,且伴腹脹、嘔吐等急性絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。本例患者因疼痛導(dǎo)致血壓升高,心率增快,且陣發(fā)性腹痛加劇時(shí)患者無法平臥,在床上輾轉(zhuǎn)表示無法忍受,腹部立位片可幫助明確診斷,本病例腹部平片可見腸管擴(kuò)張、脹氣主要位于左上腹腸管,呈香蕉串征,而其余部位腸管無明顯擴(kuò)張,但患者右下腹壓痛及反跳痛較明顯,結(jié)合手術(shù)中所見考慮可能跟此處是疝環(huán),小腸段疝入后形成絞窄性腸梗阻,此處腸段缺血可能,故壓痛明顯。而腹穿若抽出淡血性腹水則提示發(fā)生腸絞窄,對診斷有較大價(jià)值。部分小腸系膜裂孔疝患者術(shù)前CT檢查可見擴(kuò)張聚集的小腸袢直接與前腹壁相鄰,腸管擴(kuò)張、腸壁增厚以及腹水等[4]。本病例CT發(fā)現(xiàn)腹水,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血性腹水量約800 ml。
腹內(nèi)疝出現(xiàn)絞窄性腸梗阻,短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)酸中毒、血性腹水、感染性休克等并發(fā)癥,甚至造成腸壞死,且非手術(shù)治療難以糾正,因此強(qiáng)調(diào)臨床上一旦懷疑本病,應(yīng)盡快行剖腹探查術(shù),以免為了明確診斷而貽誤病情,造成腸壞死等嚴(yán)重后果。本例患者入院后4 h即行手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入腸管顏色已變暗,且腸管擴(kuò)張明顯,漿膜層撕裂,若為明確診斷導(dǎo)致時(shí)間耽誤較久,腸壞死或者腸穿孔則難以避免。根據(jù)朱仕軍等[5]的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)疝所致腸梗阻早期診斷和早期手術(shù)是治愈的關(guān)鍵。
[1]秦三華,彭明,侯寶華,等.腸梗阻768例病因分析[J].中華普通外科雜志,2000,15(4):242-243.
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[4]舒柏榮,趙紅煒,陸顯斌.先天性小腸系膜巨大缺損致腸系膜裂孔癍一例[J].中華普通外科雜志,2006,21(5):338.
[5]朱仕軍,奉曲旭,韓峰.腹內(nèi)疝所致腸梗阻32例臨床診治體會[J].腹部外科,2003,16(6):355-356.
R657.2
D
1003—6350(2014)07—1073—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0417
2013-09-28)
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