張 晨，王梅玲，張 昱

(1.鄭州交通運(yùn)輸集團(tuán)有限責(zé)任公司交通醫(yī)院，河南 鄭州 45000； 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

IgA腎病是最常見(jiàn)的進(jìn)展性腎小球疾病，是一種以系膜區(qū)IgA沉積為特征的系膜增生性腎小球腎炎。IgA腎病并非一良性疾病，20% ～40%的患者在確診IgA腎病10～20年后最終發(fā)展為終末期腎衰竭，已成為我國(guó)維持性血液透析患者的首位原發(fā)病[1]，因此，探討IgA腎病有效的防治方法一直是臨床關(guān)注的課題。氯沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，具有降低蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用。黃葵膠囊是治療慢性腎炎蛋白尿的常用中成藥。本研究選擇IgA腎病輕中度蛋白尿患者，應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照研究方法，觀察氯沙坦聯(lián)合黃葵膠囊的臨床療效是否優(yōu)于單用氯沙坦，為中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年醫(yī)院收治的IgA腎病患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。IgA腎病的診斷依據(jù)腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣沉積[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)腎穿刺活檢確診為IgA腎?。荒挲g18～60歲；臨床表現(xiàn)為輕到中度蛋白尿(24 h尿蛋白定量0.5～2 g)，伴或不伴有鏡下血尿；腎小球?yàn)V過(guò)率大于60 mL/min(Cockcroft-Gault公式計(jì)算)；入組前未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ARB，或入組前應(yīng)用ACEI/ARB治療但需經(jīng)過(guò)2周洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18歲或大于60歲；繼發(fā)性IgA腎病，包括過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎及肝硬化等；表現(xiàn)為重度蛋白尿(24 h尿蛋白定量2 g以上)和腎病綜合征；腎小球?yàn)V過(guò)率低于60 mL/min；3個(gè)月內(nèi)用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、雷公藤制劑治療；精神病、傳染病或妊娠者；嚴(yán)重感染未控制。治療組中，男21例，女9例；年齡25～50歲；病程1～32個(gè)月。對(duì)照組中，男19例，女11例；年齡24～52歲；病程1～34個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病情程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予氯沙坦片(杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)為H20030654，規(guī)格為每片50 mg)50 mg，口服，每日1次；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)服用黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)為Z19990040，規(guī)格為每粒0.5 g)5粒，口服，每日3次。兩組療程均為8周。所有患者均停止服用其他任何藥物。若血壓高于140/90 mmHg，加用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑等；若出現(xiàn)水腫加重、高鉀血癥等情況，則對(duì)癥處理。分別于治療前及治療8周后，采用常規(guī)生化方法測(cè)定患者24 h尿蛋白定量、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及白蛋白(ALB)。記錄不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和檢測(cè)指標(biāo)異常、嚴(yán)重程度、處理措施等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]判定療效。完全緩解:24 h尿蛋白定量小于0.2 g，和(或)高倍鏡下紅細(xì)胞消失，腎功能正常；基本緩解:24 h尿蛋白定量減少50%，和(或)高倍鏡下紅細(xì)胞不超過(guò)3個(gè)，腎功能正?；蚧菊?與基礎(chǔ)值相差低于15%)；部分緩解(好轉(zhuǎn)):24 h尿蛋白定量減少25%，和(或)高倍鏡下紅細(xì)胞不超過(guò)5個(gè)，腎功能正?；蛴懈纳?；無(wú)效:上述指標(biāo)檢查無(wú)變化或惡化。以前三者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用 X±s表示，行配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。連續(xù)治療8周后，治療組的臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)；兩組治療前后 Scr，BUN，ALB 無(wú)明顯差異，而24 h尿蛋白定量有顯著性差異(P＜0.05)，組間比較也有顯著性差異(P＜0.05)。治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)干咳、頭暈各1例，治療組出現(xiàn)干咳、腹脹各1例，臨床癥狀較輕微，未予特殊處理，癥狀自行緩解。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)變化比較(X±s，n=30)

3 討論

蛋白尿是IgA腎病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，亦是引起腎臟疾病加重的主要危險(xiǎn)因素之一，它既可導(dǎo)致腎小球及腎小管的損傷，也可加重腎小管間質(zhì)炎性反應(yīng)[4]。大量研究顯示，蛋白尿、腎功能損害是最強(qiáng)的也是最可靠的預(yù)后不良的臨床指標(biāo)，蛋白尿是影響IgA腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。對(duì)于慢性腎臟病患者，即使其蛋白尿很少，也應(yīng)當(dāng)積極治療。因?yàn)槟虻鞍椎某潭扰c腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降速率有關(guān)，隨著病程的延長(zhǎng)，蛋白尿終將逐漸增多，腎小球?yàn)V過(guò)率將進(jìn)一步下降[7]。因此，如何積極控制和緩解蛋白尿，對(duì)于改善IgA腎病及其預(yù)后具有十分重要的意義。

腎臟是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)作用的主要靶器官，RAS的活性升高在腎臟疾病進(jìn)展中起重要作用。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是RAS最主要的生物活性物質(zhì)，不僅可導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，而且可激活單核細(xì)胞，促進(jìn)炎性介質(zhì)(如細(xì)胞因子、趨化因子、黏附分子)的釋放，因而阻斷AngⅡ可能是延緩腎臟纖維化最有效的方法之一[8]。氯沙坦能選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性地與AngⅡ受體(AT1受體)結(jié)合，從而阻斷AngⅡ介導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)RAS受體水平進(jìn)行干預(yù)，有效降低體循環(huán)高壓及腎小球局部高血壓，改善腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)異常，減少腎小球毛細(xì)血管基底膜通透性，減少尿蛋白，并抑制系膜細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，防止腎小球硬化[9]。國(guó)際大型隨機(jī)對(duì)照研究證明，其有減少蛋白尿、延緩腎功能惡化發(fā)展的作用，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，ACEI和ARB減少蛋白尿的作用十分有限，也常有干咳、高血鉀等不良反應(yīng)。

藥用植物黃蜀葵花是單方制劑黃葵膠囊的組方，始載于《嘉佑本草》:“性味甘寒，主歸心腎、膀胱經(jīng)，可以利水通淋、清熱利濕和解毒消腫，主治腫脹、淋病、癰瘡、燒燙傷等?！鼻摇侗静菥V目》也有其詳細(xì)記錄:“氣味甘、滑、寒，無(wú)毒，主治小便淋及催生，治諸惡瘡膿水久不瘥。作末敷之即愈，為瘡家要藥，消疽腫。”黃葵膠囊是根據(jù)多年臨床實(shí)踐研制而成的藥物，其有效成分為5種黃酮類(lèi)化合物的單體?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊有抗血小板聚集、減輕高凝狀態(tài)、清除氧自由基及抗內(nèi)皮素、減輕腎小球免疫炎性反應(yīng)及促進(jìn)免疫復(fù)合物清除等作用，具有多靶點(diǎn)降低蛋白尿和血尿的作用。臨床研究表明，黃葵膠囊對(duì)慢性腎小球腎炎的血尿和蛋白尿具有一定療效[10]。動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該藥可抑制IgA腎病大鼠腎臟轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)的表達(dá)，從而減少蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展[11]。預(yù)處理黃葵蜀花總黃酮，可防止早期糖尿病腎病模型鼠的足細(xì)胞凋亡，阻抑caspase-3及caspase-8的蛋白表達(dá)，減少尿白蛋白的排泌[12]。

基于氯沙坦與黃葵膠囊不同的藥理作用特點(diǎn)，本研究結(jié)果表明，氯沙坦聯(lián)合黃葵膠囊治療IgA腎病，在減少蛋白尿方面優(yōu)于單用氯沙坦，能更有效地延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。因此中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病是一條有效途徑。

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