林潤培，梁偉權(quán)，梁紅偉，張丹芳，周凱，楊莉

(1.佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000；2.佛山市第二人民醫(yī)院呼吸科，廣東佛山 528000)

·論著·

限制性液體管理在COPD Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用

林潤培1，梁偉權(quán)2，梁紅偉1，張丹芳1，周凱1，楊莉1

(1.佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000；2.佛山市第二人民醫(yī)院呼吸科，廣東佛山 528000)

目的探討限制性液體管理在慢性阻塞性肺疾病(COPD)Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用效果。方法選擇2012年7月至2014年1月佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院收治的70例COPDⅡ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將70例患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組，每組各35例。根據(jù)患者CVP(中心靜脈壓)及出入量情況進(jìn)行液體的管理。觀察組采用限制性的液體管理措施，對照組采用非限制性的液體管理措施。監(jiān)測分析兩組患者液體管理前后的乳酸、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)及氧合指數(shù)，并調(diào)查記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果液體管理前，兩組患者的CVP、乳酸、NT-proBNP及氧合指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；液體管理后，觀察組的氧合指數(shù)、NT-proBNP改善狀況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。液體管理后，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間平均為(10.23±3.02)d，對照組患者為(12.04±2.88)d，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論限制性液體管理在COPDⅡ型呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

限制性液體管理；COPD；呼吸衰竭；療效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭是常見病，長時(shí)間的機(jī)械通氣給患者及家人帶來痛苦及較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。由于氣管插管、意識(shí)障礙及鎮(zhèn)靜等原因，患者往往不能控制自主調(diào)節(jié)入量，而且由于嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏等原因，給液體管理增加了難度[3-4]。目前在感染性休克與急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的研究中，有學(xué)者認(rèn)為限制性液體管理能改善預(yù)后，改善脫機(jī)時(shí)間[5-6]。本文中筆者分別采用限制性液體管理和非限制性液體管理兩種措施對COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行補(bǔ)液，觀察兩種方法的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2014年1月入住佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院且符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭相關(guān)診治指南的標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全的70例患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將70例患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組，各35例。兩組患者的年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較()

表1 兩組患者的一般資料比較()

1.2 治療方法兩組患者入院后均進(jìn)行氣管插管，并采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。入組后均常規(guī)完善中心靜脈壓(CVP)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、氧合指數(shù)、乳酸檢查。觀察組在此基礎(chǔ)上，CVP控制在8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，平均動(dòng)脈壓控制在65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，補(bǔ)液過程中主要以補(bǔ)充膠體為主。留置鼻飼管鼻飼，嚴(yán)格控制總?cè)肓繛? 500～2 000 ml/24 h，并且適當(dāng)應(yīng)用利尿劑對CVP進(jìn)行調(diào)節(jié)。對照組僅在顯性水腫或心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑，CVP控制在12～15 cm H2O，平均動(dòng)脈壓控制在75 mmHg，補(bǔ)液過程中主要以補(bǔ)充膠體為主。兩組患者分別均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、營養(yǎng)支持等處理。。

1.3 觀察指標(biāo)采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行記錄兩組患者的乳酸、給氧濃度(PaO2)和血氧分壓(FiO2)，進(jìn)而計(jì)算氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2)。每日對患者進(jìn)行CVP、NT-proBNP、出入量的監(jiān)測，并通過自主呼吸試驗(yàn)(SBT)觀察對比機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較液體管理前，兩組患者的CVP、心率、乳酸、NT-proBNP及氧合指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；液體管理后，觀察組的CVP、氧合指數(shù)、NT-proBNP改善狀況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，但乳酸水平差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者液體管理前后的各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較()

表2 兩組患者液體管理前后的各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較()

注：a組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者液體管理后機(jī)械通氣時(shí)間比較液體管理后，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間平均為(10.23±3.02)d，對照組患者為(12.04±2.88)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.566 0，P=0.012 5)。

3 討論

目前，臨床中常采用機(jī)械通氣對COPDⅡ型呼吸衰竭的患者實(shí)施救治，是一種常規(guī)手段。機(jī)械通氣已經(jīng)不單是肺通氣的支持治療，現(xiàn)已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、循環(huán)功能等多方面影響的干預(yù)措施[7-8]。然而，COPDⅡ型呼吸衰竭患者常存在通氣和氧合障礙，患者因支氣管壁腫脹、小氣道阻塞、缺氧、酸中毒、呼吸肌疲勞引起的呼吸肌疲勞等影響通氣功能[9]。氣道阻塞不均引起的部分肺泡低通氣彌散障礙，又因呼吸衰竭時(shí)體內(nèi)醛固酮增加和抗利尿激素增多導(dǎo)致水鈉潴留，水鈉潴留加重心肺負(fù)擔(dān)，加重患者的病情狀況，進(jìn)而影響患者的換氣功能[10-13]。因此，對COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行水鈉出入量的檢測與控制至關(guān)重要。合理的液體管理也成為調(diào)節(jié)患者水鈉潴留狀況，改善通氣狀況，進(jìn)而減輕患者病情狀況的重要措施。

在呼吸機(jī)的治療過程中，可以使患者維持氣道的通暢，改善通氣和氧合狀況，防止機(jī)體出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥[11，14]。從而使機(jī)體度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭。阻塞性通氣障礙和限制性通氣障礙往往是通氣不足的主要原因，除了在病因控制方面減輕炎細(xì)胞所致的氣道水腫及痙攣以減輕通換氣功能外，適當(dāng)?shù)囊后w管理可能有助于減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能，呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)將呼吸機(jī)的作功逐漸向患者轉(zhuǎn)移的過程[15]。液體管理分為限制性和開放性兩種，常規(guī)的開放性液體管理措施，對于患者的出入量的限制較少，僅采用常規(guī)的處理措施對患者進(jìn)行補(bǔ)液的處理，不能充分考慮患者的通氣和氧合狀況。多項(xiàng)報(bào)道顯示，常規(guī)的開放性液體管理措施在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的應(yīng)用中效果不佳，且患者常會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[17]。急救醫(yī)學(xué)研究中，也發(fā)現(xiàn)老年Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)械通氣患者7 d內(nèi)液體負(fù)平衡是預(yù)后良好的預(yù)測指標(biāo)之一，限制性的液體管理措施是維持患者良好的血流動(dòng)力學(xué)、氧動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)狀態(tài)的重要措施[17]。

為進(jìn)一步探明限制性液體管理在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療中的重要作用，我院展開本次研究。本研究中目標(biāo)性液體管理4 d后，兩組患者的乳酸水平治療前后無明顯差異，考慮與兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)及氧供基本維持平衡，適當(dāng)?shù)南拗菩砸后w管理未造成組織灌注不足有關(guān)。而采用限制性液體管理的患者的氧合指數(shù)、NT-proBNP改善狀況明顯優(yōu)于采用非限制性的液體管理的患者；采用限制性液體管理措施進(jìn)行補(bǔ)液的患者的機(jī)械通氣時(shí)間僅為(10.23±3.02)d，明顯短于采用非限制性的液體管理的對照組患者(12.04±2.88)d。NT-proBNP一般作為心衰的標(biāo)志物臨床上已有一定的共識(shí)，我們分析其原因，考慮與患者呼吸衰竭導(dǎo)致體內(nèi)醛固酮增加和抗利尿激素增多，水鈉潴留加重了患者心肺負(fù)擔(dān)有關(guān)。從我們的觀察結(jié)果看，COPD并呼吸衰竭患者多有不同程度的NT-proBNP升高，限制性液體管理組BNP下降與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有學(xué)者認(rèn)為盡管引起呼吸衰竭的病因不同，但心功能因素在撤機(jī)時(shí)都必須考慮，因此適當(dāng)?shù)囊后w管理一方面改善了患者的心功能，另一方面有利于減輕氣道水腫，更有利于改善患者通換氣功能及改善其心功能，明顯改善患者的氧合指數(shù)，縮短患者的機(jī)械通氣，達(dá)到進(jìn)一步提高了其對COPD呼吸衰竭患者治療的效果。

綜上所述，對機(jī)械通氣的COPDⅡ型呼吸衰竭患者進(jìn)行合理的液體管理可能有助于改善患者預(yù)后，值得臨床加以推廣應(yīng)用。

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Application of restrictive fluid management in COPD complicating respiratory failureⅡ.

LIN Run-pei1,LIANG Wei-quan2,LIANG Hong-wei1,ZHANG Dan-fang1,ZHOU Kai1,YANG Li1.
1.ICU,the Second People's Hospital of Nanhai District of Foshan City,Foshan 528000,Guagndong,CHINA;2.Department of Respiratory,the Second People's Hospital of Nanhai District of Foshan City,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the effect of restrictive fluid management in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)complicating respiratory failureⅡ.MethodsSeventy COPD patients with respiratory failure from July 2012 to January 2014 in the Second People's Hospital of Nanhai District of Foshan City were randomly assigned to the experimental group and the control group.Regulated by central venous pressure and the input and output volume,the experimental group received restrictive fluid management,while the control group received non-restrictive fluid management.The level of lactate acid,NT-proBNP,oxygenation index and time of mechanical ventilation were compared between the two groups before and after fluid management.ResultsThe level of lactate acid,NT-proBNP, oxygenation index and time of mechanical ventilation before fluid management showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).After restrictive fluid management,the improvements in oxygenation index and NT-proBNP in experimental group were significantly better than the control group(P＜0.01).The average duration of mechanical ventilation was(10.23±3.02)d in experimental group and(12.04±2.88)d in the control group,with significant difference between the two groups(t=2.566 0,P=0.012 5).ConclusionMestrictive fluid management has better application value for treating COPD complicating respiratory failure.

Restrictive fluid management;COPD;Respiratory failure;Eficacy

R563

A

1003—6350（2014）22—3304—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1295

2014-04-21）

林潤培。E-mail：2446181833@qq.com