邢增寶，李建軍，陳旺生，洪瀾，李長清

（海南省人民醫(yī)院放射科1、婦科2，海南?？?570311)

·論著·

磁共振全身彌散成像在良惡性淋巴結(jié)鑒別中的應(yīng)用價值

邢增寶1，李建軍1，陳旺生1，洪瀾2，李長清1

（海南省人民醫(yī)院放射科1、婦科2，海南?？?570311)

目的探討磁共振全身成像技術(shù)(WB-DWI)在良惡性淋巴結(jié)鑒別中的應(yīng)用價值。方法收集2008年9月至2012年12月間43例經(jīng)臨床和病理證實的良性和惡性淋巴結(jié)腫大的患者和同期的20例健康志愿者分別行WB-DWI檢查。分析良性、惡性淋巴結(jié)的WB-DWI表現(xiàn)和ADC值差異。結(jié)果健康志愿者WB-DWI淋巴結(jié)表現(xiàn)為類圓形或橢圓形較高信號，短徑不超過1.0 cm，按照一定的解剖部位呈規(guī)律分布；ADC值(2.24±0.56)×10-3mm2/s。良性淋巴結(jié)呈類圓形，短徑不超過2.0 cm，較正常淋巴結(jié)信號增高，較少融合；平均ADC值(1.57±0.32)×10-3mm2/s。惡性淋巴結(jié)不同程度增大、可融合，分布無規(guī)律；平均ADC值(1.57±0.32）×10-3mm2/s。健康志愿者、良性和惡性淋巴結(jié)的ADC值之間差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論WB-DWI可以為初步鑒別良惡性淋巴結(jié)提供依據(jù)，尤其對于某些原發(fā)灶不明且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者具有較大意義。

淋巴結(jié)；全身彌散加權(quán)成像；鑒別；篩查

淋巴結(jié)腫大見于多種良性和惡性疾病，鑒別診斷難度大，尤其對于某些原發(fā)灶不明卻已伴有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，常延誤最佳治療時機。因此，鑒別淋巴結(jié)的良惡性以及了解其分布對疾病的早期診斷、分期、選擇治療方案和判斷預后尤為重要[1-2]。常規(guī)彌散加權(quán)成像對局部淋巴結(jié)的顯示有一定幫助，但在良惡性淋巴結(jié)的鑒別和全身分布情況方面遠遠不能滿足臨床診斷、治療要求。近年來，隨著磁共振快速并行采集和敏感性編碼技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，使一次性全身彌散加權(quán)成像(Whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)成為可能，并在良、惡性淋巴結(jié)的鑒別中發(fā)揮重要作用。本文回顧性分析20例健康志愿者和43例伴有淋巴結(jié)腫大受檢者的WB-DWI和臨床資料，探討WB-DWI在良、惡性淋巴結(jié)病變鑒別中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年9月至2012年12月間20例健康志愿者和43例經(jīng)臨床和病理證實伴有良性和惡性淋巴結(jié)腫大的患者行WB-DWI檢查。20例志愿者中男性和女性各10例，年齡12～57歲，平均41.7歲。43例患者中男性26例，女性17例，年齡10～63歲，平均48.5歲，其中，結(jié)核性淋巴結(jié)8例，細菌感染性淋巴結(jié)腫大6例，結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)腫大3例，淋巴瘤9例，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)17例。

1.2 檢查方法使用GE 1.5TSigna超導型掃描儀和體線圈掃描，信號采集使用磁體內(nèi)置線圈，軸位DWI掃描序列為短T1反轉(zhuǎn)恢復平面回波(Short T1 inversion recovery echo planner imaging，STIR-EPI)，受檢者仰臥位、頭先進，平靜呼吸。掃描參數(shù)，TR、TE最小值，反轉(zhuǎn)時間(IR)165 ms，掃描視野(FOV)40 cm，b值分別為0和600 s/mm2，激勵次數(shù)10次，層厚5.0 mm、層間距1.0 mm。掃描范圍自雙側(cè)外耳道水平至雙側(cè)腹股溝區(qū)，將該范圍平分為3段、每段40層進行軸位掃描，相鄰2段之間重疊2層。掃描順序自上而下，完成前一段數(shù)據(jù)采集后自動進入下一段掃描。掃描結(jié)束后利用設(shè)備自帶軟件對3段原始圖像疊加、重建后形成全身三維圖像，然后黑白反轉(zhuǎn)以達到類似“PET”的效果。

1.3 圖像分析由2位高年資MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片。以最短徑＞1.0 cm作為病理性腫大淋巴結(jié)的納入標準。利用設(shè)備自帶工作站，在表觀擴散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient，ADC)圖上手動測量淋巴結(jié)實行部分的ADC值(b=600 s/mm2)，同一患者取5處不同部位病灶測量(兩位醫(yī)師達成共識)，取平均值。志愿者組，選擇5個不同部位較大的淋巴結(jié)取測量的ADC平均值。

1.4 良惡性淋巴結(jié)的判斷依據(jù)惡性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實；良性淋巴結(jié)患者如無組織學證實，則結(jié)合病史、常規(guī)影像檢查、實驗室檢查、試驗性治療及痊愈時出院的臨床診斷。所有病例進行至少3個月的隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS16.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，所有ADC值以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 健康志愿者WB-DWI表現(xiàn)健康志愿者甲狀腺、脾臟、腎臟、膀胱、前列腺、精囊和淋巴結(jié)等呈高信號，重建反轉(zhuǎn)后的“類PET”圖上為低信號。淋巴結(jié)為類圓形或橢圓形較高信號，短徑不超過1.0 cm、長徑一般不超過1.3 cm，邊界較清楚，按照一定的解剖部位和規(guī)律分布(圖1)。對于短徑小于0.5 cm的小淋巴結(jié)難以顯示。

2.2 良性淋巴結(jié)患者WB-DWI表現(xiàn)淋巴結(jié)不同程度增大，呈類圓形，短徑1.0～2.0 cm，一般不超過2.0 cm，較正常淋巴結(jié)信號增高，較少融合，邊界較清楚，部分腫大淋巴結(jié)分布無規(guī)律(圖2)。

2.3 惡性淋巴結(jié)患者WB-DWI表現(xiàn)淋巴結(jié)不同程度增大、可融合，形態(tài)不規(guī)則，短徑超過1.0 cm，信號均勻或不均勻增高，多數(shù)邊界不清，分布無規(guī)律，可沿淋巴鏈分布(圖3)。

2.4 WB-DWI的診斷符合度和ADC值的比較WB-DWI診斷良、惡性淋巴結(jié)與病理及臨床最終診斷符合度，見表1。正常志愿者和良、惡性淋巴結(jié)ADC值(b值=600 s/mm2)，三者之間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。.

圖1 男，35歲，健康志愿者，重建反轉(zhuǎn)后的WB-DWI圖，淋巴結(jié)呈圓形和類圓形，短徑不超過1.0 cm，邊界清楚，按照一定的解剖部位和規(guī)律分布

圖2 女，29歲，淋巴結(jié)結(jié)核患者，淋巴結(jié)輕度增大、信號增高，短徑小于1.5 cm，邊界較清楚，無明顯融合

圖3 男，51歲，淋巴瘤患者，全身淋巴結(jié)不規(guī)則增大，分布無規(guī)律，信號不均勻，部分融合，邊界模糊

表1 20例健康志愿者和43例良、惡性淋巴結(jié)WB-DWI診斷與病理及臨床最終診斷符合度(份)

表220 例健康志愿者和43例良、惡性淋巴結(jié)ADC值比較

3 討論

良惡性淋巴結(jié)的鑒別在臨床診療中斷非常重要，尤其是對于原發(fā)灶不明的惡性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。對難以取活檢的深部良性淋巴結(jié)的定性診斷，可以免除過度檢查和診治療，更能減輕患者的心理壓力；而對惡性淋巴結(jié)的全身評估，有助于及時選擇個體化治療方案，避免術(shù)中不必要的、過于廣泛的淋巴結(jié)清掃而引起的并發(fā)癥[3]。

WB-DWI是在DWI的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，DWI是一種能觀測活體組織內(nèi)水分子微觀運動狀態(tài)的成像方法，在自旋回波的基礎(chǔ)上加上一個位置對稱、極性相反的梯度場后，水分子擴散時質(zhì)子在橫向磁化方向上相位分散，不能完全重聚，信號衰減，形成DWI上的異常信號，該過程受擴散梯度和梯度場的影響，ADC反映組織中水分子的擴散能力，可以量化測量[4]。由于不同病變的ADC值的存在較大范圍的差異，為疾病的診斷和鑒別診斷提供了有價值的線索和依據(jù)。李震等[5]在國內(nèi)較早對31例腫瘤性淋巴結(jié)患者進行全身一體化成像，認為WB-DWI具有較高的空間分辨率，能較好的顯示全身的解剖結(jié)構(gòu)，對腫瘤性腫大淋巴結(jié)的顯示比正常淋巴結(jié)要敏感得多。

一般認為，常規(guī)MRI對短徑大于1.0 cm的淋巴結(jié)的敏感性為24%～73%[6]，而本組健康志愿者的WB-DWI檢查正常淋巴結(jié)的檢出率達到88.9%，其中包括頸部、腋窩和雙側(cè)腹股溝的部分短徑小于1.0 cm的正常淋巴結(jié)，檢出率高于文獻報道，這與WB-DWI特殊的成像序列以及較好的背景抑制效果有關(guān)。正常淋巴結(jié)質(zhì)地較均勻，內(nèi)部水分子擴散速度和方向差異不大，ADC值(2.24±0.56)×10-3mm2/s，三維重建并經(jīng)黑白反轉(zhuǎn)后的圖像上表現(xiàn)為類圓形或橢圓形較高信號，邊界較清楚，按照一定的解剖部位分布，與李震等[5]的報道接近。

然而，良性和惡性淋巴結(jié)在分布、大小、形態(tài)、信號強度和ADC值等方面均有別于正常淋巴結(jié)。有些良性淋巴結(jié)也按解剖部位分布，大小差別不大，病灶較多時分布通常無規(guī)律且大小差異較大，形態(tài)上以橢圓形、邊界較清楚者居多；信號較均勻，輕度稍高于正常淋巴結(jié)，表明內(nèi)部水分子分布狀態(tài)發(fā)生改變，細胞間隙變窄，故而水分子擴散輕度受限，速度和方向發(fā)生變化[5]。本組良性淋巴結(jié)的平均ADC值(1.57±0.32)×10-3mm2/s，與正常淋巴結(jié)比較差異具有統(tǒng)計學意義。不同的良性病變的淋巴結(jié)之間的ADC值存在一定范圍的差異，這可能與病變的性質(zhì)不同、水分子擴散受限程度不一有一定關(guān)系。此外，同種良性病變的不同病程時ADC值也可能存在較小的差別，比如，結(jié)核性淋巴結(jié)的炎癥反應(yīng)期和增殖期的病理基礎(chǔ)不同，相應(yīng)的，ADC值也不盡相同，但差異較小，無統(tǒng)計學意義。然而，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有原發(fā)惡性腫瘤的特征，生物學行為具有侵潤性，淋巴結(jié)內(nèi)部水分子分布雜亂無章，擴散能力受限，擴散速度和方向差別較大，WB-DWI圖上表現(xiàn)為高信號，分布無規(guī)律性，某些原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以沿著淋巴鏈轉(zhuǎn)移[7-9]，如鼻咽癌、乳腺癌等；ADC值降低，本組平均值為(0.94±0.44)×10-3mm2/s，降低的幅度大于良性病變的腫大淋巴結(jié)，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，考慮到不同病理類型和不同病程階段的淋巴結(jié)之間存在一定的差異，將ADC值1.10×10-3mm2/s作為初步鑒別良惡性淋巴結(jié)的臨界參考值是可行的。

成像技術(shù)方面，WB-DWI在一定程度上受生理運動的影響，如心臟搏動、呼吸、腦脊液流動等，不可避免的產(chǎn)生偽影，導致疊加而成的圖像失真，對于短徑小于0.4 cm的淋巴結(jié)難以顯示；偽影的存在也可能引起ADC值的改變。因此，檢查時應(yīng)盡可能避免自由呼吸狀態(tài)下采集。

總之，WB-DWI在良、惡性淋巴結(jié)的鑒別方面能提供初步的鑒別診斷依據(jù)，尤其對于原發(fā)病灶不明的全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大患者的篩查和病情隨訪具有較高的應(yīng)用價值。尤其是，隨著高場強磁共振的普及和高b值的應(yīng)用，對淋巴結(jié)ADC值的測量更加精準。此外，WB-DWI有望對臨床確診的惡性腫瘤患者，在區(qū)分腫瘤殘留和復發(fā)以及化療效果的早期評估方面體現(xiàn)出更多優(yōu)勢[10]，但在廣泛應(yīng)用于臨床之前尚有待大樣本進一步研究。

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Application value of whole-body magnetic resonance imaging in the identification of benign and malignant lymphadenopathy.

XING Zeng-bao1,LI Jian-jun1,CHEN Wang-sheng1,HONG Lan2,LI Chang-qing1.Department of Radiology1,
Department of Gynecology2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the application value of whole-body magnetic resonance imaging (WB-DWI)in the identification of benign and malignant lymph nodes.MethodsTwenty healthy volunteers and 43 patients confirmed as benign and malignant lymph nodes clinically and pathologically were collected,and performed WB-DWI examination scan from September 2008 to December 2012.The differences of WB-DWI and ADC values between benign and malignant lymph nodes were analyzed.ResultsThe WB-DWI performance of lymph nodes in healthy volunteers showed class round or oval higher signal,with short diameter less than 1.0 cm and regular distribution according to certain anatomical sites.The average ADC values was(2.24±0.56)×10-3mm2/s.Benign lymph nodes showed class circular,with short diameter less than 2.0 cm,and its signs was higher than normal lymph node signal, with less fusion.The average ADC values was(1.57±0.32)×10-3mm2/s.Malignant lymph nodes were enlarged to varied extent,with fusion and irregular distribution,and the average ADC values was(1.57±0.32)×10-3mm2/s.There were statistically significant differences in ADC values among healthy volunteers,benign and malignant lymph nodes(P＜0.05)..ConclusionWB-DWI scan can provide the basis for preliminary identification of benign and malignant lymph nodes, especially for some malignant tumors of unknown primary tumors associated with lymph node metastasis.

Lymph nodes;Whole-body magnetic resonance imaging(WB-DWI);Identification;Screening

R551.2

A

1003—6350（2014）22—3330—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1304

2014-04-21)

海南省自然科學基金(編號：30847、813209、812154)

邢增寶。E-mail：xingzengbao855@163.com