陳中沛 茍春雁 張 旗 指導(dǎo) 張西儉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

脈診與辨證（一）

陳中沛 茍春雁 張 旗△指導(dǎo) 張西儉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

脈診 辨證 張西儉

全國(guó)名老中醫(yī)張西儉老師2013年7月26日在重慶市綦江作“脈診與辨證”的全國(guó)繼續(xù)教育講座。講座中張師立足臨床，針對(duì)文獻(xiàn)中脈診理論基本的缺陷，提出、分析問題，并總結(jié)出解決問題的獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，真正體現(xiàn)了脈診在辨證論治中的重要性。筆者為張師弟子，多年侍診中親聆受教和切身體驗(yàn)到老師脈診觀點(diǎn)和技術(shù)的正確性和普遍性。今整理如下。

辨證施治是中醫(yī)學(xué)術(shù)的核心，辨證過程在臨床實(shí)踐過程中是理性認(rèn)識(shí)的階段，完成辨證思維的前提是必須擁有四診的資料，根據(jù)一定的中醫(yī)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)四診資料進(jìn)行分析、綜合等思維加工，產(chǎn)生對(duì)患者所患疾病的病因、病機(jī)的理性認(rèn)識(shí)。為了保證辨證思維的正確性，理論上都強(qiáng)調(diào)需要四診合參。然而近半個(gè)世紀(jì)以來，中醫(yī)大多數(shù)的業(yè)者在診病時(shí)實(shí)施的四診合參實(shí)際上淡化了脈診的操作與認(rèn)識(shí)。

1 許多業(yè)者淡化脈診的原因

從古至今，四診醫(yī)籍?dāng)?shù)脈診最多，《宋元明清醫(yī)籍年表》載錄診法書籍 120種，其中脈書 89種，占74.17％。北方群眾舊稱看病為“看脈”，（清）皇宮御醫(yī)診病亦主要運(yùn)用脈診進(jìn)行診病。即使近數(shù)十年，國(guó)內(nèi)外也有為數(shù)不多但客觀實(shí)在地運(yùn)用脈診技術(shù)診病而發(fā)揮重要作用的業(yè)者。前有古人，后有來者，都存在將脈診發(fā)揮到極致的事實(shí)，那為什么當(dāng)今大多數(shù)中醫(yī)人員在四診辨證中淡化脈診呢？主要有以下原因。一是脈診文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，難讀難懂；二是脈診技術(shù)操作學(xué)習(xí)較望、問、聞診困難；三是脈診理論的臨床分析應(yīng)驗(yàn)概率欠高。其中第3個(gè)原因是根本的致命的原因。對(duì)此作簡(jiǎn)述如下。概括中醫(yī)脈診理論內(nèi)容，大致包括以下5個(gè)方面。（1）脈診的依據(jù)和意義，主要根據(jù)《素問·五臟別論》、《難經(jīng)》。（2）診法與指法。（3）脈位與臟腑經(jīng)絡(luò)的對(duì)應(yīng)關(guān)系；此即三部九侯與三焦臟腑經(jīng)絡(luò)的配位說，以及菽重法配位說，這一理論指導(dǎo)脈象的病位判斷。（4）脈象的描述界定，是脈象識(shí)別的理論依據(jù)。（5）脈象的臨床意義。具體體現(xiàn)為脈象主病說，因至今脈象種類尚不統(tǒng)一，約24～30脈以上，脈象種類目前多主張28脈。故也可稱為二十八脈主病說。以上（1）闡述脈診的合理性；（2）關(guān)于脈診的注意事項(xiàng)與操作技術(shù)；（3）、（4）、（5）則是臨床分析脈象意義時(shí)所需參照的理論依據(jù)，因而是體現(xiàn)脈學(xué)臨床價(jià)值的重要脈診環(huán)節(jié)。其中（2）診法與指法涉及指感靈敏度和脈象的切取技術(shù)，需要一定的努力和訓(xùn)練，及老師指導(dǎo)才能掌握。有一定難度，但只要付出努力、爭(zhēng)取訓(xùn)練條件，總歸是可以掌握的。（4）關(guān)于脈象的種類和識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)即脈象的面譜系統(tǒng)（脈譜）。脈象的識(shí)別確實(shí)由于文獻(xiàn)上的種類及描述不太統(tǒng)一，而且不完全反映臨床實(shí)際，對(duì)脈象的構(gòu)成要素，還存在認(rèn)識(shí)差異（正確地說是有同有異），導(dǎo)致實(shí)踐上程度不同的困惑。但脈象的識(shí)別或脈譜的構(gòu)筑肯定會(huì)隨著不斷探討和實(shí)踐，逐步完善統(tǒng)一。近半個(gè)世紀(jì)來，教材和新的脈學(xué)專著的問世，我們已經(jīng)擁有比古人較完善的脈譜系統(tǒng)即是證明。況且脈象的識(shí)別與描述屬于脈診中的表象認(rèn)識(shí)。脈診只有進(jìn)入分析脈的病位、病因、病機(jī)時(shí)，亦即判斷出脈象的臨床意義時(shí)，才進(jìn)入脈診的理性認(rèn)識(shí)階段。這一步依據(jù)的脈診理論即上述（3）和（5）。實(shí)踐證明（3）關(guān)于傳統(tǒng)的脈位與病位的判斷依據(jù)確定性不強(qiáng)。

而（5）文獻(xiàn)上關(guān)于二十八脈主病的內(nèi)容，由于以下3個(gè)原因?qū)е抡莆蘸陀行?shí)踐非常困難。（1）主病的性質(zhì)不統(tǒng)一。文獻(xiàn)上主病范圍包括病癥、證候、病因、病機(jī)，這引起概念和學(xué)習(xí)上的紊亂。（2）主病內(nèi)容籠統(tǒng)、片面。如浮脈主表，沉脈主里，虛脈主虛，實(shí)脈主實(shí)，數(shù)脈主熱，遲脈主寒等等。依照臨床實(shí)際，里證見浮脈，表證見沉脈屢屢有之。虛證有五臟六腑及表里、陰陽、氣血之異，則虛脈主何種之虛？實(shí)證有外內(nèi)六淫及氣血痰食內(nèi)毒種種原因不同，則實(shí)脈主何種之實(shí)？數(shù)脈有見之于熱證，也可見之于虛寒、痰飲，遲脈不僅見于寒證，氣郁、熱積、毒，瘀血也可出現(xiàn)遲脈。假設(shè)將某脈主病的內(nèi)容不斷補(bǔ)充，在理論上可糾正傳統(tǒng)二十八脈主病的籠統(tǒng)與片面性，但這將使主病內(nèi)容雜多而不知其所以然，也缺乏指導(dǎo)臨床的作用，此即產(chǎn)生下一個(gè)問題。（3）主病內(nèi)容羅列現(xiàn)象而少于機(jī)制探討。臨床上一脈多病、一病多脈者比比皆是，如細(xì)脈主氣血兩虛，諸勞虛損及濕氣下注，澀脈主氣滯、傷精、血少、挾痰、挾食、挾瘀等等。這兩種脈象所主病證內(nèi)容虛、實(shí)病機(jī)病證皆備。上述虛脈臨床常見于氣血兩虛而偏氣虛者，脾弱濕盛有時(shí)也出現(xiàn)虛脈。實(shí)脈多見于實(shí)火既盛，又氣機(jī)結(jié)滯之證，如痰火、熱積（陽明腑實(shí)證），陽毒等病證，但部分高齡老人因真陰虛憊、亢陽失持、脈體老化而表現(xiàn)為實(shí)脈。針對(duì)脈象主病的多樣性和疾病脈象表現(xiàn)的多變性、復(fù)雜性，如不知其機(jī)制，則只有一個(gè)辦法可完成脈診分析，即依靠大量文獻(xiàn)模型和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛢?chǔ)備，和臨診時(shí)熟練、快速、正確的模型比對(duì)能力。這需要異于尋常的刻苦學(xué)習(xí)、勤奮的總結(jié)及訓(xùn)練優(yōu)質(zhì)的思維能力才能實(shí)現(xiàn)。即使如此，人類的已知認(rèn)識(shí)與所面對(duì)的客觀領(lǐng)域相比，總是局部與整體的關(guān)系，所以當(dāng)大腦中的模型與客體模型無法比對(duì)時(shí)，易犯刻舟求劍之錯(cuò)。最有效的辦法應(yīng)揭示脈象形成的機(jī)制，才能舉一反三。但這正是傳統(tǒng)脈學(xué)理論所欠缺的。因此傳統(tǒng)的析脈技術(shù)很難在臨床上普遍應(yīng)對(duì)，形成脈診無以應(yīng)驗(yàn)的局面，這必然使從業(yè)者對(duì)脈診產(chǎn)生懷疑進(jìn)而淡化的態(tài)度。古今有不少學(xué)者對(duì)脈診的價(jià)值進(jìn)行質(zhì)疑，如姜春華指出“脈學(xué)可憑而不可憑，以證為主，以脈參證斯可矣”（鄒孟城《三十年臨證探研錄》）。

2 古今解決脈診析脈難題的思路和方法

2.1 四診合參 明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》，清·王燕昌《王氏醫(yī)存》。徐春甫主張先望、問、聞診，“先以得病情之端，而后總切脈于寸口，確乎知始病之源”。 王燕昌則主張“故須切脈參之望、聞、問以辨之”。徐王二人仍十分重視切脈意義。當(dāng)四診中每一診法都可以有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)，四診合參是正確的臨床路線。然在析脈困難的條件下，四診合參意味著棄脈合參。

2.2 知常達(dá)變，脈癥從舍 明·李中梓《醫(yī)宗必讀》，清·王燕昌《王氏醫(yī)存》。知常達(dá)變是中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)或要求，不是具體的診療技術(shù)。因而要求脈診時(shí)做到知常達(dá)變只是指明思維活動(dòng)的注意點(diǎn)，但沒有提供析脈的規(guī)律性。至于脈癥從舍意即視脈與癥為一主一次、一真一假的關(guān)系，且不論此見是否正確（“脈癥從舍”實(shí)為對(duì)脈癥關(guān)系的膚淺之見）。脈癥從舍本身并沒有為解決析脈難題提供普遍有效的方法，這只是特殊情況的特殊處置辦法。

2.3 棄難從易，刪繁就簡(jiǎn) （1）設(shè)立綱脈：如六綱脈，如元·滑壽《診家樞要》“浮沉遲數(shù)滑澀”；清·江涵暾《筆花醫(yī)鏡》“浮沉遲數(shù)強(qiáng)弱”。八綱脈，如清·陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》“浮沉遲數(shù)細(xì)大短長(zhǎng)”；清·趙文魁《文魁脈學(xué)》“表里寒熱虛實(shí)氣血”。十綱脈，如清）林子翰《四診扶微》“浮沉遲數(shù)滑澀大緩為經(jīng)，虛實(shí)為緯”。（2）張錫純提出三部總看配尺部和三部二候。三部總看：棄三部分診候臟腑法。脈象及其意義總分三類：①弦、硬、長(zhǎng)、實(shí)、浮有力為肝腎陰虛陽亢；②微、細(xì)、弱、沉、虛、結(jié)、代為氣血陰陽不足或大氣陷下；③洪、滑、數(shù)有力為外感陽熱、內(nèi)生痰熱、濕熱等陽常有余之象，配尺部察其有力無力。三部二候即作寸關(guān)尺浮沉比較，重在知沉位和尺部有力無力，以察知脈之根氣存亡。

綱脈的正面作用是執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，其作用之一便于掌握二十八脈脈象，多數(shù)綱脈本質(zhì)上是一種歸類，是學(xué)者可采取的方法，但有的醫(yī)家如陳修園主張?jiān)\脈只需診此八綱，視李時(shí)珍、張石頑闡述的二十八脈，不過憑空掠影之談，這是以綱脈否定二十八脈，則為主觀之見。張錫純的三部總看配尺部和三部二候提供了認(rèn)識(shí)脈象的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)脈象整體而言，也是一種以偏概全的觀點(diǎn)。況且以上各種綱脈主張或張錫純之見都沒有為分析二十八脈的臨床意義提供普遍有效的方法。

2.4 脈貴活看 民國(guó)張生甫《醫(yī)學(xué)達(dá)變》。此見精神正確，但未提供具體規(guī)律，無章可循，“活看”易成為“瞎看”。

2.5 兼脈分析 清·陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》，（清）趙文魁《文魁脈學(xué)》。陳修園在提出他的八綱脈主張同時(shí)，為了彌補(bǔ)局限性，又補(bǔ)充八綱脈之間“又有互見之辨”。脈書中詳闡兼脈者，當(dāng)推趙文魁，雖以表里寒熱虛實(shí)氣血為綱，但對(duì)脈象的闡述，重點(diǎn)落在兼脈上?！段目}學(xué)》全書共敘述27種脈象的704種兼脈。兼脈分析縮小了思維范圍，有利于提高析脈精度。文獻(xiàn)資料的共同缺點(diǎn)是沒有找到內(nèi)在的規(guī)律性，因而不能發(fā)展為深入的脈理，使得兼脈分析有對(duì)號(hào)入座之嫌，況且臨床上兼脈無數(shù)，沒有脈理的指導(dǎo)則記不勝記。

2.6 脈圖分析 當(dāng)今脈象最前沿的研究為脈象電波圖的開發(fā)研究。目前的評(píng)價(jià)（1）儀器尚不能充分描記各種脈象；（2）儀器作用只描繪脈象的電波圖象，并不能直接分析脈象臨床意義。脈象的臨床分析仍依靠人腦思考，根據(jù)脈波圖的臨床分析尚難找到可以公認(rèn)的大樣本嚴(yán)格的觀察資料。況且仍然守著古傳的二十八脈主病的路線，但一脈多病、一病多脈，使脈象的特定的主病關(guān)系較少。因而脈象儀的研究只是用機(jī)器部分地取代了人指，并沒有在較新的意義上為析脈作出發(fā)展。以上諸種思路和方法，對(duì)于解決析脈難題，僅具有局部的意義。實(shí)際上古今許多業(yè)者為在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)脈診的有效作用，作了不懈的努力，各自產(chǎn)生或多或少的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，以滿足臨床診斷的需求，其中不乏造詣深邃者，但由于在理論上沒有及時(shí)作出總結(jié)和闡述，以致寶貴的脈診經(jīng)驗(yàn)反復(fù)步入人去技滅的循環(huán)，無法供后人學(xué)習(xí)和提高。

3 解決析脈難題之我見

3.1 指導(dǎo)思想 （1）陰陽對(duì)立統(tǒng)一觀?！安焐疵}先別陰陽”（《素問·陰陽應(yīng)象論》）；有助于找到本質(zhì)的最具普遍性的規(guī)律。（2）從氣機(jī)三維運(yùn)動(dòng)角度建立的立體動(dòng)態(tài)觀；有助于深刻脈學(xué)思維分析。（3）全息觀。視寸口脈象為全身氣機(jī)變化的縮影。（4）運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男蜗笏季S和分析歸納方法；有助于在黑箱條件下探索脈象的內(nèi)在的普遍的聯(lián)系。

3.2 5點(diǎn)脈診基本觀點(diǎn) （1）以脈氣脈質(zhì)論統(tǒng)二十八脈。根據(jù)陰陽統(tǒng)一觀分析脈象，脈象的基本要素不外脈氣與脈質(zhì)。脈氣：脈象中非形質(zhì)的因素。如脈的力度、速度、暢滯、脈的動(dòng)勢(shì)（升、降、張、縮、浮、沉、節(jié)律）等。脈氣中屬于正氣的因素為陽氣（人身各種常氣）。屬于邪的因素為風(fēng)、寒、火、熱、毒、滯氣等。脈質(zhì)：脈象中形質(zhì)的因素，包括壁質(zhì)（外質(zhì)）和經(jīng)脈中流動(dòng)充盈的形質(zhì)（內(nèi)質(zhì)）。內(nèi)質(zhì)可以從指下感覺到的空虛或飽滿或清利或混濁程度了解。外質(zhì)則表現(xiàn)為經(jīng)脈壁質(zhì)的厚薄、堅(jiān)軟等狀態(tài)。脈質(zhì)中屬于正的因素有陰、血、津液、精。屬于邪的因素有濕、痰、瘀、積滯等。任何脈象都是脈氣或脈質(zhì)或兩者綜合的變化反映。脈象中脈氣之升浮、動(dòng)速、激亢、強(qiáng)力、擴(kuò)張等變化為脈氣之陽盛態(tài)，反之脈氣無力、郁束、沉伏、澀滯、遲緩等變化為脈氣陽弱或凝縮態(tài)。脈質(zhì)飽滿、壅實(shí)、結(jié)滯、堅(jiān)硬為陰實(shí)態(tài)。脈質(zhì)空虛、單薄等則為脈質(zhì)陰虛態(tài)。二十八脈與脈氣脈質(zhì)的關(guān)系：浮脈主脈氣升??；濡脈主脈氣升而無力，內(nèi)外質(zhì)微不足；散脈主脈氣極弱而浮散無根；革脈主脈氣升浮有力而內(nèi)質(zhì)空虛；芤脈主脈氣升浮無力內(nèi)質(zhì)空虛；洪脈主脈氣浮盛張縮有余，內(nèi)質(zhì)充盈清利，外質(zhì)柔軟；沉脈主脈氣下沉；細(xì)脈主脈氣沉縮內(nèi)質(zhì)失充；弱脈主脈氣無力，下落下沉；微脈主脈氣虛陷，內(nèi)質(zhì)失充；伏脈主脈氣極度下沉；牢脈主脈氣沉郁但有力，脈質(zhì)堅(jiān)緊失柔；實(shí)脈主脈氣浮中沉三部強(qiáng)勁有力而氣機(jī)結(jié)滯，通利稍受阻；虛脈主浮中沉三部脈氣皆無力為主，內(nèi)質(zhì)稍空，脈氣升降虛利；緊脈主脈氣郁束（重）；弦脈主脈氣郁束（輕）；緩脈主脈氣從容或輕微不暢；滑脈主脈氣滑利，脈質(zhì)充盈；澀脈主脈氣自后向前、自下達(dá)上艱澀不利，或兼內(nèi)質(zhì)不充，脈道失潤(rùn)；長(zhǎng)脈主脈氣前后相貫有余；短脈主脈氣前后相貫不足；結(jié)脈主脈氣失序，續(xù)止不常，脈氣緩；代脈主脈氣失序，續(xù)止有序，止有定數(shù)；促脈主脈氣失序，續(xù)止不常，脈氣速；動(dòng)脈主脈氣短促有力，脈質(zhì)堅(jiān)滿；疾脈主脈氣極速，氣剛或氣弱；遲脈主脈氣遲緩；數(shù)脈主脈氣快速。

由此可見二十八脈或其他脈象變化實(shí)質(zhì)均是脈氣脈質(zhì)的變化，脈象是表象，脈氣、脈質(zhì)是脈象變化的本質(zhì)，脈象主病難以普遍實(shí)踐，但通過脈象了解脈氣脈質(zhì)則是可以普遍驗(yàn)證的。例如沉脈，臨床見于外感表寒、內(nèi)證陽虛寒凝或氣滯或血瘀或毒結(jié)或積滯等病證，沉脈主里一說則難以概全，但無論何種病證，凡是沉脈，其氣機(jī)必定下沉，則屬無疑。（2）探索以氣機(jī)變化為核心的病機(jī)是析脈基點(diǎn)。析脈常不能直接判斷病種，但可以分析出病機(jī)，病機(jī)的關(guān)鍵因素即是氣機(jī)變化，具體體現(xiàn)在脈象之脈氣脈質(zhì)的變化上。氣機(jī)：人體中在氣的推動(dòng)下，一切正邪因素的空間動(dòng)態(tài)分布。寸口脈象是人體氣機(jī)活動(dòng)最靈敏的全息動(dòng)態(tài)的反映。析脈如果僅僅認(rèn)識(shí)二十八脈中的什么脈，這只是將認(rèn)識(shí)停留在疾病的表象上，表象是多樣的，只有深入病機(jī)才能統(tǒng)一諸多表象。

圖1 病證系統(tǒng)因果網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)

此表反映病機(jī)系統(tǒng)與證候表現(xiàn)系統(tǒng)所組成的病證系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，為一多種環(huán)節(jié)復(fù)雜的因果網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)。其中脈象與脈氣脈質(zhì)、氣機(jī)與其他病機(jī)之間呈因果關(guān)系，病證與其他病機(jī)及氣機(jī)之間也呈因果關(guān)系。脈氣脈質(zhì)以及氣機(jī)與其他病機(jī)之間則呈互相反饋的因果關(guān)系。脈象與癥狀之間為證候表現(xiàn)體系內(nèi)平行的子系統(tǒng)，彼此沒有因果關(guān)系，都是病機(jī)的外在表現(xiàn)。所以由脈象不能說明病證的癥狀依據(jù)及其多樣性。一脈多證在臨床上屢屢出現(xiàn)，但無論一病多脈或一脈多證，都可以在以脈氣脈質(zhì)變化為核心的氣機(jī)變化上得到統(tǒng)一。臨床上有時(shí)對(duì)部分脈象也能一定程度上主對(duì)病證。其依據(jù)是脈象與病證之間的并存概率聯(lián)系。即在一定的時(shí)間、空間、地理?xiàng)l件下，某種病出現(xiàn)某種脈相對(duì)多見，因而可以建立經(jīng)驗(yàn)的病、脈之間的并存相關(guān)性，但一脈多病、一病多脈使其不能普遍主對(duì)，何況時(shí)、空、地條件變化后，兩者概率關(guān)系變異，主對(duì)的可能性就更小了。但分析脈象可發(fā)現(xiàn)內(nèi)在的脈氣脈質(zhì)變化，結(jié)合望、問、聞資料可上溯上一層次的病機(jī)變化。例：脈象浮中位滑有浮氣，尺部沉而郁滿有力，表現(xiàn)下焦陽明或肝胃郁熱，察舌黃膩粗糙根苔厚，即可判為陽明濕熱與積滯互結(jié)之證，其人可能有大便難，口苦，心煩，頭昏，掌心發(fā)熱，納呆等癥狀。需注意析脈應(yīng)通過脈象（二十八脈或其他脈象）分析出脈氣、脈質(zhì)的動(dòng)態(tài)，由此進(jìn)一步探索疾病的病機(jī)，理解到病機(jī)的主、次和各種環(huán)節(jié)的整體聯(lián)系。這樣才能將脈診落實(shí)到正確診斷、洞悉病機(jī)的實(shí)處，使脈診有普遍應(yīng)用、驗(yàn)證的價(jià)值?？傊?，脈氣脈質(zhì)變化是脈象的依據(jù)，是脈象與病證之間不可逾越的內(nèi)在環(huán)節(jié)。

（待續(xù)）

R241.1

A

1004-745X（2014）04-0654-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.039

△通信作者

2013-11-17）