陳海英，朱 宏，趙 霞，孟 濤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧沈陽(yáng) 110001)

由于產(chǎn)前和產(chǎn)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高和各種社會(huì)因素的影響，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)早期并發(fā)癥主要有產(chǎn)后出血、術(shù)后發(fā)熱和子宮內(nèi)膜炎等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入和異位妊娠等。剖宮產(chǎn)實(shí)施過(guò)程中不恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，其中胎盤(pán)剝離技術(shù)可能是影響剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的主要原因之一。多數(shù)學(xué)者［1-4］認(rèn)為胎盤(pán)自行剝離可減少產(chǎn)后出血和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，個(gè)別學(xué)者［5-6］持不同意見(jiàn)，劉桂英等［7］發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中采集臍血可促進(jìn)胎盤(pán)的剝離，進(jìn)而減少產(chǎn)后出血量和催產(chǎn)素應(yīng)用量。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過(guò)比較兩種胎盤(pán)剝離方式和兩種處理臍帶方法對(duì)產(chǎn)后出血量和子宮內(nèi)膜炎的影響，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中如何剝離胎盤(pán)和處理臍帶，更有利于減少產(chǎn)后出血和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

這個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，于2009年1月至2013年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行，獲得了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)和志愿者的書(shū)面知情同意書(shū)。研究人群為有產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)孕婦。排除產(chǎn)時(shí)因任何理由應(yīng)用抗生素、絨毛膜羊膜炎，破膜超過(guò)12 h，胎盤(pán)位置異常、能引起出血的疾病如妊高征、糖尿病、雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒、凝血功能異常等及急診剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的孕婦，共920例患者入組。隨機(jī)分成4組:A組為人工剝離胎盤(pán)+臍帶夾閉;B組為自然胎盤(pán)剝離+臍帶夾閉;C組為人工剝離胎盤(pán)+臍帶不夾閉;D組為自然胎盤(pán)剝離+臍帶不夾閉。孕婦年齡、產(chǎn)次、孕周、新生兒體質(zhì)量、破膜人數(shù)、破膜后內(nèi)診次數(shù)和剖宮產(chǎn)原因之間有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 患者的一般特征Tab.1 General information of four groups of patients ［± s，n(%)］

表1 患者的一般特征Tab.1 General information of four groups of patients ［± s，n(%)］

項(xiàng) 目A組B組(n=234)C組D組(n=230)(n=236)(n=220)年齡/歲 28.4 ±5.6 27.8 ±7.2 29.2 ±5.8 28.7 ±6.3產(chǎn)次0 216(92.3) 210(91.3) 221(93.6) 204(92.7)≥1 18(7.7) 20(8.7) 15(6.4) 18(7.3)

(續(xù)表1)

1.2 方法

920例患者隨機(jī)分成4個(gè)研究組。隨機(jī)化通過(guò)使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)表實(shí)現(xiàn)，分組信息密封在不透明信封，直到患者進(jìn)入手術(shù)室打開(kāi)，打開(kāi)信封后，由任職3年以上的主治醫(yī)師根據(jù)指定分組做剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前術(shù)者常規(guī)洗手和消毒，所有患者采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，20 U的催產(chǎn)素加入溶液中靜脈注射，所有受試者胎兒娩出后給予第一代頭孢菌素圍手術(shù)期預(yù)防感染。人工剝離胎盤(pán)組，術(shù)者用戴著手套的手從蛻膜剝離胎盤(pán);自然剝離胎盤(pán)組，待胎盤(pán)剝離后輕柔牽引暴露的臍帶，幫助胎盤(pán)娩出。胎盤(pán)娩出后，宮腔用紗布擦拭以去除剩余的胎盤(pán)碎片。根據(jù)隨機(jī)分配在胎兒娩出后，止血鉗鉗夾臍帶末端或不鉗夾臍帶末端。子宮切口用可吸收線縫合。

所有患者術(shù)前和術(shù)后48 h檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。出現(xiàn)以下情況者診斷為子宮內(nèi)膜炎:術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后第1天后，間隔6 h，2次以上38℃)、子宮壓痛及惡臭惡露或白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15 000/ml)。胎盤(pán)娩出時(shí)間為胎兒娩出與胎盤(pán)娩出時(shí)間差;手術(shù)時(shí)間為切皮開(kāi)始至縫皮結(jié)束時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于頻率和百分比比較，應(yīng)用皮爾森卡方檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn);對(duì)于變量是可測(cè)量的、并適用于正態(tài)分布組的比較，應(yīng)用t檢驗(yàn);對(duì)于成對(duì)數(shù)據(jù)(時(shí)間先后順序)應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估;單因素方差分析用于兩組以上的比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

980名孕婦參加了這項(xiàng)研究，6例剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的孕婦和54名因各種原因不得不使用抗生素的孕婦被排除。

應(yīng)用術(shù)后48 h血細(xì)胞比容和血紅蛋白值減少評(píng)價(jià)失血量比較客觀，人工剝離組A組和C組相比，血紅蛋白和血細(xì)胞比容減少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75，P=0.72);子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率、胎盤(pán)娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.86，P=0.84，P=0.79)。自然剝離組 B 組和 D 組相比，血紅蛋白、血細(xì)胞比容減少和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06，P=0.07，P=0.06)，但胎盤(pán)娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03，P=0.04)。而人工剝離組(A 組、C 組)和自發(fā)剝離胎盤(pán)組(B組、D組)相比，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積減少、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，P=0.001，P=0.01)。胎盤(pán)娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P=0.007)，見(jiàn)表 2。

臍帶夾閉組(A、B組)和臍帶不夾閉組(C、D組)之間的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積減少、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生、胎盤(pán)娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83，P=0.91，P=0.53，P=0.11，P=0.13)。

表2 失血量、子宮內(nèi)膜炎、胎盤(pán)娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of the blood loss，endometritis，placenta removal time and operation time (±s)

表2 失血量、子宮內(nèi)膜炎、胎盤(pán)娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of the blood loss，endometritis，placenta removal time and operation time (±s)

A組B組(n=234)C組D組(n=230)(n=236)(n=220)血紅蛋白減少量/(g·L －1) 10.4 ±2.7 4.5 ±2.6 9.9 ±3.0 4.3 ±2.1紅細(xì)胞壓積減少量 0.067 ±0.003 0.034 ±0.005 0.064 ±0.002 0.029 ±0.002子宮內(nèi)膜炎發(fā)生例數(shù) 34(14.5%) 12(5.2%) 31(13.1%) 11(5.0%)胎盤(pán)娩出時(shí)間/min 3.6 ±3.2 4.2 ±2.7 3.7 ±3.8 3.2 ±2.1手術(shù)時(shí)間/min 41.2 ±16.1 40.4 ±15.4 42.8 ±16.7 34.2 ±15.3

3 討 論

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和母胎緊急狀況下終止妊娠的急救措施、已經(jīng)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的逐年增高，剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后及至遠(yuǎn)期并發(fā)癥已經(jīng)引起學(xué)界的廣泛關(guān)注。剖宮產(chǎn)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血和子宮內(nèi)膜炎，大量研究［1-7］發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離的方式和剝離時(shí)間長(zhǎng)短能夠影響剖宮產(chǎn)術(shù)后出血和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生概率。

產(chǎn)后出血的主要來(lái)源是胎盤(pán)剝離面，產(chǎn)后胎盤(pán)剝離面生理性止血機(jī)制包括:(1)胎兒娩出后由于內(nèi)源性子宮收縮激素-縮宮素、前列腺素等作用，使子宮肌收縮和縮復(fù)，宮壁血管及供應(yīng)胎盤(pán)床下的肌肉束形成交錯(cuò)的咬合和扭結(jié)的韁繩(稱為“生理縫合子宮”)，胎盤(pán)處創(chuàng)面從直徑20 cm縮小到7～8 cm，壓迫子宮胎盤(pán)剝離面斷裂的動(dòng)靜脈，減少出血。(2)胎盤(pán)剝離后子宮胎盤(pán)循環(huán)終止，絨毛間隙血流量驟減，使破裂的血管出血減少。(3)由于妊娠后尤其在臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦處于血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，在胎盤(pán)剝離創(chuàng)面形成凝血塊，隨后血栓形成、纖維蛋白沉積保持必要的止血。子宮收縮、縮復(fù)功能障礙，宮壁血管及供應(yīng)胎盤(pán)床血竇不能關(guān)閉，則可發(fā)生大出血。

剖宮產(chǎn)術(shù)中剝離胎盤(pán)方法有以下幾種:胎兒娩出后等待胎盤(pán)自然剝離;胎兒娩出后牽引臍帶和按摩擠壓子宮協(xié)助其剝離;胎兒娩出后人工剝離。而人工剝離胎盤(pán)與胎盤(pán)自然剝離的生理機(jī)制相違背，勢(shì)必會(huì)增加出血量，本研究結(jié)果也證明了這點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn):人工剝離胎盤(pán)組和自然剝離胎盤(pán)組相比，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積減少、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率高(P=0.02，P=0.001，P=0.01)，而胎盤(pán)剝離時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為胎兒娩出后立即人工剝離胎盤(pán)，子宮收縮不能與其保持同步，子宮肌層會(huì)減弱螺旋小動(dòng)脈的扭曲作用，導(dǎo)致子宮胎盤(pán)的血竇開(kāi)放，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)血小板的凝聚時(shí)間，使得凝血過(guò)程減緩，增加術(shù)中出血量;強(qiáng)行剝離胎盤(pán)，容易造成胎盤(pán)胎膜剝離不全，殘留在子宮內(nèi)部，增加術(shù)中出血量;強(qiáng)行剝離胎盤(pán)導(dǎo)致血竇開(kāi)放，增加羊水入血的機(jī)會(huì)，引起急性過(guò)敏性反應(yīng)和凝血功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致子宮收縮乏力和出血增多;手取胎盤(pán)因有宮腔操作增加了子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病概率。而自然剝離胎盤(pán)時(shí)等待子宮收縮恢復(fù)后，胎盤(pán)和子宮壁發(fā)生錯(cuò)位，胎盤(pán)自然剝離，會(huì)大大減少術(shù)中出血量，不僅在術(shù)中容易止血，保持術(shù)野清晰，有利于子宮、腹壁各層的縫合，甚至縮短手術(shù)時(shí)間，減少產(chǎn)婦痛苦，所以剖宮產(chǎn)采用自然剝離胎盤(pán)是值得推薦的。

一般認(rèn)為，胎盤(pán)剝離是由于胎兒娩出后子宮收縮造成胎盤(pán)與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位，胎盤(pán)與子宮壁接觸面血管斷裂出血，形成胎盤(pán)后血腫，由于尚未剝離的胎盤(pán)的限制，胎盤(pán)后血腫不能迅速增大，但可使胎盤(pán)近一步剝離。而近來(lái)有學(xué)者［8］更傾向認(rèn)為胎盤(pán)剝離是由于胎盤(pán)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和宮壁的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相互作用產(chǎn)生的剪切力作用的結(jié)果。這種作用力使胎盤(pán)附著部位的表面積在短時(shí)間內(nèi)迅速縮小，造成胎盤(pán)剝離。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后如臍帶末端不夾閉，胎盤(pán)血液大量流失，血管充盈度快速下降，胎盤(pán)皺縮，體積明顯變小，使胎盤(pán)與附著部位子宮壁接觸面積縮小，剪切力變大，加速了胎盤(pán)的剝離，而胎盤(pán)剝離早，子宮縮復(fù)就快，盡早關(guān)閉開(kāi)放的血竇，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)減少。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)在自然剝離胎盤(pán)組，臍帶不夾閉組胎盤(pán)剝離時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯少于夾閉組，而出血量和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生也少于夾閉組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，推薦在剖宮產(chǎn)術(shù)中盡量采取自然剝離胎盤(pán)方法和不夾閉臍帶，以減少產(chǎn)后出血和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。因?yàn)闃颖玖坑邢?，未?duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行研究，需要在今后的工作中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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