劉琨，張學(xué)紅，李紅星，胡俊平，薛石龍，劉夢(mèng)伊，景原雪，宋德瀟，孫亮，王乃輝

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)院，蘭州 730000）

多胎妊娠是現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)（ART）中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由多胎妊娠導(dǎo)致相應(yīng)的產(chǎn)科及新生兒科的并發(fā)癥也明顯增多，增加了患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Baruffi等［1］對(duì)1995～2008年相關(guān)文獻(xiàn)資料匯總并進(jìn)行Meta分析，新鮮移植周期雙胚移植組的繼續(xù)妊娠率是單胚移植組的1．64～2．60倍，活產(chǎn)率是單胚移植組的1．44～2．42倍。但妊娠胎數(shù)與不良妊娠結(jié)局有著明顯的相關(guān)性，多胎妊娠時(shí)母親并發(fā)癥如妊娠期心臟病、羊水栓塞、子癇前期、妊娠期糖尿病和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯增高，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)產(chǎn)科介入、子宮切除及輸血治療的可能性也大大增加［2］。因此，為減少多胎妊娠的發(fā)生，提高優(yōu)生優(yōu)育的水平，最佳的辦法是進(jìn)行選擇性單胚胎移植。現(xiàn)在普遍認(rèn)為單胚胎移植是一種簡(jiǎn)單、有效地降低多胎妊娠及圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的方法。

資料和方法

一、研究對(duì)象

本研究回顧性分析2012年1～12月在我院實(shí)施體外受精（IVF）后第3天（D3）單卵裂期胚胎移植助孕的患者，共172個(gè)周期納入研究。入選患者平均年齡（31．78±5．67）歲，不育年限（5．37±3．92）年。D3移植卵裂期胚胎1枚，均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)方案進(jìn)行控制性超排卵。

二、方法

超排卵方案詳見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)［3］。卵母細(xì)胞取出后培養(yǎng)3～6h進(jìn)行授精，第2天早晨觀察受精情況，并將每個(gè)受精卵分別移入預(yù)平衡好的G1培養(yǎng)液（Vitrolife，瑞典）微滴中。體外受精第3天，根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)參數(shù)［4］進(jìn)行胚胎評(píng)分后實(shí)施單卵裂期胚胎移植。本實(shí)驗(yàn)獲得蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

對(duì)納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的172例患者資料進(jìn)行分組：（1）按發(fā)病原因分為原發(fā)不育組和繼發(fā)不育組。（2）以取卵后第3天移植卵裂期胚胎質(zhì)量分為A組：卵裂球數(shù)≤5；B組：卵裂球數(shù)6～7；C組：卵裂球數(shù)≥8。三組胚胎碎片均＜20%。（3）主動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組（I組），即有兩個(gè)以上優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎而選擇僅移植一枚胚胎；被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組（Ⅱ組），即僅有一枚可移植卵裂期胚胎而不得不選擇單胚胎移植。（4）被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組再按年齡分為≤30歲、31～35歲、36～39歲、≥40歲四組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和One-way ANOVA方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、根據(jù)病因分組單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結(jié)局

原發(fā)不育組113個(gè)周期，臨床妊娠38例；繼發(fā)不育組59個(gè)周期，臨床妊娠14例。無(wú)一例多胎妊娠，均為單胎妊娠。繼發(fā)不育組女方年齡顯著高于原發(fā)不育組（P＜0．01），胚胎 MⅡ卵率、受精率、卵裂率、移植胚胎的細(xì)胞數(shù)、評(píng)級(jí)、移植日內(nèi)膜等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原發(fā)不育組臨床種植率（妊娠率）高于繼發(fā)不育組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表1）。

二、根據(jù)移植胚胎情況分組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結(jié)局

按移植卵裂期胚胎所含細(xì)胞數(shù)分組，A組63個(gè)周期，B組43個(gè)周期，C組66個(gè)周期，臨床妊娠率（種植率）依次為11．11%、23．26%、53．03%，A、B組與C組存在顯著性差異（P＜0．01）。A、B組與C組患者的年齡、不育年限、MⅡ卵率、受精率亦存在顯著性差異（P＜0．01）。A組與C組（P＜0．05）、B組與C組（P＜0．01）卵裂率有顯著性差異，三組間移植卵裂期胚胎的細(xì)胞數(shù)和胚胎評(píng)級(jí)均有顯著性差異（P＜0．01）（表2）。

表1 不同病因組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料與結(jié)局［（±s），n（%）］

表1 不同病因組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料與結(jié)局［（±s），n（%）］

注：與繼發(fā)不育組比較，＊P＜0．01

卵率 受精率原發(fā)不育 113 30．03±4．51＊ 5．62±4．12 7．68±5．44 1139／1230（92．60） 965／1139（84．72）組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年） 基礎(chǔ)FSH（U／L） MⅡ繼發(fā)不育 59 34．49±5．78 4．91±3．49 8．05±3．72 434／463（93．74） 373／434（85．94）組 別 例數(shù) 卵裂率 ET日內(nèi)膜（cm） 細(xì)胞數(shù)（個(gè)） 胚胎評(píng)級(jí)（級(jí)） 妊娠率（種植率）原發(fā)不育 113 859／965（89．02） 1．09±0．22 6．43±1．90 2．59±0．63 38／113（33．63）繼發(fā)不育 59 335／373（89．81） 1．13±0．26 6．07±1．76 2．70±0．61 14／59（23．73）

表2 根據(jù)移植胚胎情況分組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結(jié)局［（±s），n（%）］

表2 根據(jù)移植胚胎情況分組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結(jié)局［（±s），n（%）］

注：與C組比較，＊P＜0．01，＊＊P＜0．05；三組間兩兩比較，＃P＜0．01

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年） 基礎(chǔ)FSH（U／L） MⅡ卵率 受精率A組 63 34．29±5．40＊ 6．10±4．37＊ 8．36±3．70 296／348（85．06）＊ 213／296（71．96）＊B組 43 32．09±5．43＊ 6．15±4．69＊ 8．13±4．40 244／282（86．52）＊ 185／244（75．82）＊C組 66 28．76±3．55 4．17±2．37 7．11±6．01 1 033／1 063（97．18） 940／1 033（91．00）組 別 例數(shù) 卵裂率 ET日內(nèi)膜（cm） 細(xì)胞數(shù)＃（個(gè)） 胚胎評(píng)級(jí)＃（級(jí)） 妊娠率（種植率）A組 63 185／213（86．85）＊＊ 1．10±0．24 4．20±0．75 3．16±0．41 7／63（11．11）＊B組 43 148／185（80．00）＊ 1．07±0．22 6．47±0．50 2．84±0．28 10／43（23．26）＊C組 66 861／940（91．60） 1．13±0．25 8．08±0．27 1．99±0．32 35／66（53．03）

三、根據(jù)行單卵裂期胚胎移植的意愿性分組患者的一般臨床資料及結(jié)局

主動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組患者年齡、MⅡ卵率、受精率、卵裂率、移植胚胎的細(xì)胞數(shù)、評(píng)級(jí)均顯著高于被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組（P＜0．01），不育年限亦有顯著性差異（P＜0．05）。117例被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組（Ⅱ組）中僅22例妊娠，妊娠率18．8%；55例患者實(shí)施主動(dòng)性單卵裂期胚胎移植（Ⅰ組），臨床妊娠30例，臨床妊娠率（種植率）54．55%，顯著高于前者（P＜0．01）（表3）。

117例被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組中，≤30歲與（36～39）歲、≥40歲，以及（31～35）歲與≥40歲平均獲卵數(shù)有顯著性差異（P＜0．01），（31～35）歲與（36～39）歲平均獲卵數(shù)亦有顯著性差異（P＜0．05）歲。（36～39）歲組與其他3組 MⅡ卵率有顯著性差異（P＜0．05）。四組間受精率、卵裂率、內(nèi)膜厚度、移植胚胎質(zhì)量、妊娠率等均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）（表4）。

主動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組中患者年齡在36歲以上的只有1例，未妊娠。年齡≤30歲和（31～35）歲的患者分別有43例、12例，平均獲卵數(shù)分別為（19．65±5．74）個(gè)、（20．73±5．69）個(gè)，臨床妊娠率 （種 植 率）依 次 為 58．14% （25／43）、41．67%（5／12）。

表3 根據(jù)行單卵裂期胚胎移植意愿性分組患者的一般臨床資料和結(jié)局［（±s），n（%）］

表3 根據(jù)行單卵裂期胚胎移植意愿性分組患者的一般臨床資料和結(jié)局［（±s），n（%）］

注：與Ⅱ組比較，＊P＜0．01，＊＊P＜0．05

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年） 基礎(chǔ)FSH（U／L） MⅡ卵率 受精率Ⅰ組 55 33．33±5．23＊ 5．87±4．33＊＊ 8．67±5．70 1 069／1 092（97．89）＊982／1 069（91．86）＊Ⅱ組 117 27．78±3．50 4．31±2．58 7．03±1．29 504／601（83．86） 356／504（70．63）組 別 例數(shù) 卵裂率 ET日內(nèi)膜（cm） 細(xì)胞數(shù)（個(gè)） 胚胎評(píng)級(jí)（級(jí)） 妊娠率（種植率）Ⅰ組 55 894／982（91．04）＊ 1．09±0．24 7．81±0．92＊ 1．99±0．44＊ 30／55（54．55）＊Ⅱ組 117 300／356（84．27） 1．13±0．24 5．55±1．60 2．93±0．45 22／117（18．80）

表4 不同年齡段被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料和結(jié)局［（±s），n（%）］

表4 不同年齡段被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料和結(jié)局［（±s），n（%）］

注：與（36～39）歲、≥40歲組比較，＊P＜0．01；與≥40歲組比較，＊＊P＜0．01；與（36～39）歲組比較，＃P＜0．05；與≤30歲、（31～35）歲組比較，△P＜0．01；與≥40歲組比較，▲P＜0．05

卵率 受精率 卵裂率≤30歲 41 6．37±4．23＊ 225／261（86．21） 160／225（71．11） 137／160（85．63）組 別 例數(shù) 平均獲卵數(shù)（個(gè)） MⅡ31～35歲 39 5．95±3．87＊＊＃ 198／232（85．34） 143／198（72．22） 121／143（84．62）36～39歲 18 3．22±3．46 39／58（67．24）△▲ 27／39（69．23） 21／27（77．78）≥40歲 19 2．63±2．03 42／50（84．00） 26／42（61．90） 21／26（80．77）組 別 例數(shù) ET日內(nèi)膜（cm） 細(xì)胞數(shù)（個(gè)） 胚胎評(píng)級(jí)（級(jí)） 妊娠率（種植率）≤30歲 41 1．08±0．27 5．76±1．79 2．94±0．52 8／41（19．51）19 1．12±0．27 5．00±1．53 2．92±0．38 0 31～35歲 39 1．09±0．20 5．81±1．56 2．90±0．48 11／39（28．21）36～39歲 18 1．09±0．23 5．12±1．05 3．00±0．30 3／18（16．67）≥40歲

討 論

近年來(lái)，輔助生殖技術(shù)被廣泛應(yīng)用于不孕癥患者的治療，通過(guò)移植多個(gè)胚胎來(lái)提高妊娠率曾是多數(shù)生殖中心普遍接受的觀點(diǎn)。選擇移植2～3枚胚胎，最終多胎率在20%～35%，遠(yuǎn)高于自然妊娠的多胎發(fā)生率［5］。多胎對(duì)孕婦及嬰兒造成了一系列問(wèn)題，如不僅增加了產(chǎn)婦高血壓、未足月產(chǎn)和早產(chǎn)的概率［6］，而且多胎低出生體重的概率比單胎高8倍，多胎嬰兒出現(xiàn)腦癱概率比單胎高4倍［7］?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為解決多胎的最好辦法是單個(gè)胚胎移植［8－9］。本中心總結(jié)了172個(gè)單卵裂期胚胎移植周期，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是主動(dòng)性單卵裂期胚胎移植還是被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植，妊娠結(jié)局主要與移植胚胎所含細(xì)胞數(shù)及胚胎評(píng)級(jí)有關(guān)，其次與女性年齡、不育年限相關(guān)。在D3移植卵裂期胚胎所含細(xì)胞數(shù)和評(píng)級(jí)相同的情況下，原發(fā)不育組的妊娠率略高于繼發(fā)不育組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與原發(fā)不育組患者相對(duì)年輕，性腺軸調(diào)控功能、胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性更佳［10］以及年齡相關(guān)的胚胎非整倍體和線粒體改變等有關(guān)［11］。另外，目前對(duì)于卵裂期僅有一枚胚胎可供移植者該如何決定移植方案及其妊娠結(jié)局的預(yù)計(jì)的研究很少，也是臨床醫(yī)生及胚胎研究者經(jīng)常遇到的困惑之一，對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施囊胚培養(yǎng)勢(shì)必增加移植取消幾率，減少其妊娠機(jī)會(huì)。本研究中顯示被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植患者主要包括四類(lèi)人群：（1）高齡；（2）卵巢早衰；（3）精子或卵母細(xì)胞因素導(dǎo)致的受精率或正常受精率降低；（4）受精、卵裂均正常，但只有一枚可移植胚胎，其余均為4級(jí)胚胎。其中前3類(lèi)患者仍有可能獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，而對(duì)于第4類(lèi)患者即使有1～2枚可移植胚胎，但往往質(zhì)量不好，妊娠結(jié)局差。本研究中有9例患者獲卵數(shù)超過(guò)10枚，受精、卵裂均正常，但D3只有一枚卵裂期胚胎可行移植，其中僅1例移植胚胎為7細(xì)胞3級(jí)者妊娠（11．11%），其他8例患者的胚胎細(xì)胞數(shù)為4～6，均未獲得妊娠。有研究認(rèn)為這種現(xiàn)象與促排卵方案［12］、培養(yǎng)環(huán)境［13］、卵母細(xì)胞／精子自身因素［14］等有關(guān)，因此，有必要對(duì)此類(lèi)患者予以進(jìn)一步研究，增加其受孕機(jī)會(huì)。

隨著體外受精－胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術(shù)廣泛開(kāi)展，如何既獲得高種植潛能的胚胎以提高臨床妊娠率，又能減少多胎妊娠的發(fā)生率是其中的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。因此，正確判斷和選擇具有良好發(fā)育潛能和高種植率的胚胎用于移植成為胚胎學(xué)研究的焦點(diǎn)。目前多數(shù)中心在受精后第3天8細(xì)胞以上優(yōu)質(zhì)胚胎超過(guò)3枚時(shí)，選擇在第5天（D5）實(shí)施單囊胚移植，臨床妊娠率達(dá)40%～70%，雙胎率3%左右［15－16］，本研究中胚胎移植均選擇在受精后第3天的卵裂期胚胎，其中主動(dòng)性單卵裂期胚移植臨床妊娠率為54．55%，無(wú)一例多胎風(fēng)險(xiǎn)，表明D3卵裂期單胚胎移植也能獲得良好的妊娠結(jié)局。對(duì)117例被動(dòng)性單卵裂期胚胎移植患者分析顯示，女方年齡超過(guò)36歲，平均獲卵數(shù)明顯減少，成熟卵數(shù)也降低。40歲以上組的MⅡ卵率為84%，與35歲以下患者的MⅡ卵率接近，妊娠結(jié)局的差異考慮與獲卵數(shù)降低有關(guān)。因此，對(duì)高齡女性即使移植胚胎形態(tài)學(xué)觀察質(zhì)量和年輕組沒(méi)有差別，但妊娠率有降低趨勢(shì)，在主動(dòng)性單卵裂期胚胎移植組可見(jiàn)到同樣的妊娠率下降趨勢(shì)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其次對(duì)于獲卵數(shù)不多、胚胎整體質(zhì)量不佳者囊胚培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在D3進(jìn)行單卵裂期胚胎移植可能是更佳的選擇。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于有足夠優(yōu)勢(shì)胚胎者，主動(dòng)實(shí)施單卵裂期胚胎移植也能獲得同單囊胚移植同樣滿(mǎn)意的妊娠結(jié)局，可降低多胎妊娠及其可能產(chǎn)生的母嬰危害。對(duì)于只有一枚可選擇胚胎的患者，在D3天實(shí)施卵裂期胚胎移植時(shí)，臨床妊娠與移植的卵裂期胚胎質(zhì)量有關(guān)。

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