劉立

(武漢市普愛(ài)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430033)

·用藥指南·

武漢地區(qū)32家醫(yī)院2010年至2012年他汀類(lèi)調(diào)脂藥使用分析

劉立

(武漢市普愛(ài)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430033)

目的 評(píng)價(jià)武漢地區(qū)醫(yī)院他汀類(lèi)調(diào)脂藥的使用狀況及發(fā)展趨勢(shì)。方法對(duì)武漢地區(qū)32家醫(yī)院2010～2012年他汀類(lèi)調(diào)脂藥的品種、購(gòu)藥金額、用藥頻度(DDDs)、日均費(fèi)用(DDDc)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果3年中,他汀類(lèi)調(diào)脂藥的DDDs逐年快速增加,年均增長(zhǎng)幅度為35.24%;阿托伐他汀以絕對(duì)優(yōu)勢(shì)占據(jù)他汀類(lèi)調(diào)脂藥市場(chǎng)的首位,瑞舒伐他汀年均增幅最快;阿托伐他汀的DDDc值最高,洛伐他汀的DDDc最低,其次為辛伐他汀;2010年至2011年DDDs排列前3位的分別是阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀,2012年則為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀,且各年度排名前3位的DDDs之和占總DDDs的比例均超過(guò)81.00%。結(jié)論他汀類(lèi)調(diào)脂藥將長(zhǎng)期占有較大的市場(chǎng)份額;開(kāi)發(fā)具有肝臟高選擇性及緩釋技術(shù)的他汀類(lèi)藥物可能是未來(lái)發(fā)展的方向。`

他汀類(lèi)調(diào)脂藥;用藥頻度;銷(xiāo)售金額;日均費(fèi)用

隨著生活水平的提高,膳食結(jié)構(gòu)的不盡合理及一些不健康的生活方式等,我國(guó)每年有約260萬(wàn)人死于心腦血管疾病[1],其中血脂異常發(fā)病率也在逐年增加。我國(guó)成人血脂異?；疾÷矢哌_(dá)18.16%[2],約1.6億人血脂異常,而血脂異常引起的動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是造成冠心病、高血壓和腦血管疾病的主要原因,盡早開(kāi)始調(diào)脂治療是防止或減少心腦事件發(fā)生或死亡的重要手段。目前臨床上常用的調(diào)脂藥主要有:3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors,HMGCoA)還原酶抑制藥類(lèi)(他汀類(lèi))、中成藥類(lèi)、貝特類(lèi)、總膽固醇(total cholesterol,TC)吸收抑制藥類(lèi)、煙酸類(lèi)及多烯脂肪酸類(lèi)等,其中他汀類(lèi)是目前臨床使用最普遍、療效最確切的一類(lèi)調(diào)脂藥,為國(guó)內(nèi)外心腦血管疾病防治指南推薦的主要藥物。筆者就武漢地區(qū)32家醫(yī)院2010年至2012年他汀類(lèi)調(diào)脂藥的使用情況做一統(tǒng)計(jì)分析,旨在找出其臨床用藥的某些特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì),以供藥品生產(chǎn)和臨床使用部門(mén)參考。

1 資料與方法

1.1 資料 有關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于武漢市32家醫(yī)院2010年至2012年的購(gòu)藥數(shù)據(jù),包括藥品名(通用名、商品名)、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、數(shù)量、參考價(jià)格、金額等,由上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所提供。32家醫(yī)院中有一級(jí)醫(yī)院2家,二級(jí)醫(yī)院9家,三級(jí)醫(yī)院21家。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)武漢市32家醫(yī)院2010～2012年他汀類(lèi)調(diào)脂藥的品種、銷(xiāo)售金額、用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)與日均費(fèi)用(defined daily dose cost,DDDc),限定日劑量(defined daily dose,DDD)參照世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATC/ DDD Index 2012年推薦的數(shù)值[3],未給出DDD值的參照藥品說(shuō)明書(shū)確定,同一藥品的不同劑型或規(guī)格先分別計(jì)算DDDs后再進(jìn)行折合。DDDs=某藥總消耗量/該藥DDD值,DDDs越大說(shuō)明該藥的使用選擇傾向越大;DDDc=某藥的年消耗總金額/該藥的總DDDs,藥物總體的DDDc代表著藥物的總體價(jià)格水平,表示患者使用該藥的平均日費(fèi)用;年均增長(zhǎng)率(%)=[(止年費(fèi)用或用量/始年費(fèi)用或用量)1/(止年-始年)-1]×100%。

2 結(jié)果

各年度他汀類(lèi)調(diào)脂藥的DDDs、DDDc、排名及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

3 討論

由表1可知,3年來(lái),武漢地區(qū)使用的他汀類(lèi)調(diào)脂藥的品種相對(duì)固定,其DDDs呈逐年快速增長(zhǎng)趨勢(shì),年均增幅達(dá)35.24%;DDDs排在首位的始終為阿托伐他汀,其DDDs占比逐年上升,至2012年更是以高達(dá)54.90%的比例位居榜首,且與其他品種的差距顯著加大;除洛伐他汀外,各藥DDDs均呈上漲趨勢(shì),其中上升最快為瑞舒伐他汀,年均增幅達(dá)96.12%,其次為阿托伐他汀(43.90%)和氟伐他汀(24.16%);洛伐他汀占比始終未超過(guò)0.19%,2012年更是下降到0.02‰,年均降幅高達(dá)51.23%;除瑞舒伐他汀排名從2010年的第5位快速上升到2012年的第2位外,其他品種排序相對(duì)固定,且前3位的DDDs之和占總DDDs的比例均超過(guò)81.00%。2012版《國(guó)家基本藥物目錄》中收錄的調(diào)脂藥辛伐他汀排名有所下降,其DDDs占比呈逐年下滑趨勢(shì),從2010年20.75%降至2011年的16.66%,繼而降至2012年的12.93%;除洛伐他汀的DDDc小幅上升,匹伐他汀保持不變外,其他品種的DDDc大多呈小幅下降趨勢(shì),其中最低的為洛伐他汀,其次為辛伐他汀,而最高的則為阿托伐他汀。

表1 2010年至2012年度他汀類(lèi)調(diào)脂藥的DDDs、DDDc、排名及構(gòu)成比

阿托伐他汀1997年由美國(guó)輝瑞公司開(kāi)發(fā)上市,其半衰期長(zhǎng)達(dá)20～30 h,服藥時(shí)間可不受限制,其獨(dú)有的羥基化活性代謝產(chǎn)物能直接抑制血管壁和肝臟中的TC生成,可在較短時(shí)間內(nèi)降低心血管事件發(fā)生率[4],腎功能不良患者使用時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量,且具有較好的腎臟保護(hù)作用[5],是唯一被證明能減少心血管事件,優(yōu)于血管重建術(shù)的調(diào)脂藥物,并具有延緩內(nèi)膜增厚的功能[6]。該藥是武漢地區(qū)使用頻度最高的他汀類(lèi)調(diào)脂藥,3年來(lái)均以絕對(duì)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)居榜首,特別是近兩年來(lái)均以超過(guò)52%的市場(chǎng)占有率穩(wěn)居榜首,也是除瑞舒伐他汀外占有率逐年穩(wěn)步上升的品種,2012年其DDDs與排名第2的差距已擴(kuò)大到2.81倍。由于其不良反應(yīng)發(fā)生率在他汀類(lèi)調(diào)脂藥中是最大的[7],所以在用藥過(guò)程中應(yīng)密切注意其不良反應(yīng)。

辛伐他汀由美國(guó)默克公司于1988年開(kāi)發(fā)上市,其體內(nèi)活性是排名緊隨其后的普伐他汀的4倍[6],雖降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)作用次于阿托伐他汀,但不良反應(yīng)比其低[7],升高高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)的作用比其強(qiáng)[8],而且該藥DDDc比阿托伐他汀低一半以上,與阿托伐他汀相比有較好的成本-效果優(yōu)勢(shì)[9],滿足部分經(jīng)濟(jì)條件有限的患者使用,是2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》收錄的唯一調(diào)脂西藥,值得臨床大力推廣使用。3年來(lái)該藥雖一直排在前3位,但市場(chǎng)占有率顯著下降,2012年其DDDs排名也從第2位落后于瑞舒伐他汀而位居第3位。

普伐他汀由日本三共株式會(huì)社于1989年開(kāi)發(fā)上市,為水溶性他汀類(lèi)調(diào)脂藥,是唯一不通過(guò)細(xì)胞色素P450代謝的他汀類(lèi)調(diào)脂藥[10],該藥可抑制血小板凝聚,使由于高膽固醇血癥引起的血小板依賴(lài)性凝血酶生成增加恢復(fù)到正常[11],能抑制單核-巨噬細(xì)胞向內(nèi)皮的黏附和聚集,改善心肌梗死患者的血管內(nèi)皮功能、心室重構(gòu)及心功能[12]。該藥通過(guò)肝、腎雙通道排泄,故對(duì)肝功能異常者可能安全[13],美國(guó)食品藥品管理局(food and drug administration,FDA)認(rèn)為服用該藥后不需要定期檢查肝功能[14],不過(guò)該藥對(duì)三酰甘油(triacylglycerol,TG)無(wú)降低作用,使得其臨床使用范圍受到限制。從武漢市場(chǎng)看,該藥DDDs雖保持兩位數(shù)的年均增長(zhǎng)率,但占有率卻在逐年下降,其排名也在2012年退出前3。

氟伐他汀由瑞士諾華公司1994年開(kāi)發(fā)上市,是第一個(gè)全化學(xué)合成的他汀類(lèi)調(diào)脂藥,該藥在調(diào)血脂的同時(shí)可抑制血小板活性和改善胰島素抵抗[15],療效雖不及排在其前的阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀,但它是其中不良反應(yīng)發(fā)生率最小的藥物[11],不過(guò)該藥起效慢[16],從武漢市場(chǎng)看,其占有率經(jīng)2011年小幅上升后,至2012年轉(zhuǎn)為明顯下降。

瑞舒伐他汀由瑞典阿斯利康公司2003年開(kāi)發(fā)上市,與其他他汀類(lèi)調(diào)脂藥相比,對(duì)HMG-CoA還原酶的抑制作用更強(qiáng),肝選擇性更好[17],不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)更低[18],在降低LDL-C、升高HDL-C和降低TG水平方面均最為強(qiáng)效,也是目前唯一可以逆轉(zhuǎn)AS斑塊的他汀類(lèi)調(diào)脂藥[19]。從武漢市場(chǎng)看,該藥異軍突起, 2011年及2012年的DDDs分別比上年增長(zhǎng)79.76%和113.98%,呈加速上揚(yáng)趨勢(shì),排名也從2010年的第5位快速上升至2012年的第2位,同時(shí)該藥已于2010年9月進(jìn)入武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病藥品報(bào)銷(xiāo)目錄,進(jìn)一步擴(kuò)大了使用人群,相信今后其DDDs及市場(chǎng)占有率仍將繼續(xù)上升,不過(guò)在使用過(guò)程中應(yīng)注意該藥有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

氨氯地平/阿托伐他汀是2004年美國(guó)輝瑞公司開(kāi)發(fā)上市的第一個(gè)用于治療高血壓及高血脂的復(fù)方制劑。調(diào)查顯示,我國(guó)高血壓患者中約有50%合并TC水平升高或臨界升高[21],但目前臨床上只有不到10%患者被推薦同時(shí)使用降壓及調(diào)脂藥[22],而該復(fù)方制劑在降低血壓的同時(shí)可顯著改善血脂狀況,較單用降壓藥更能降低心血管事件的發(fā)生率[23],且患者依從性更好。不過(guò),由于該藥未進(jìn)入武漢地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄且DDDc較高,限制了臨床使用范圍,其DDDs雖呈上升趨勢(shì),但2012年市場(chǎng)占有率已降至7‰以下。

匹伐他汀于2003年由日本日產(chǎn)化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社與興和株式會(huì)社共同開(kāi)發(fā)上市,具有生物利用度和肝選擇性高、有效劑量低等特點(diǎn),更適用于糖尿病合并高膽固醇的患者[24],但與氨氯地平/阿托伐他汀一樣,由于未進(jìn)入武漢地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄,雖DDDs保持了23.58%年均增幅,但市場(chǎng)占有率始終未超過(guò)3‰且呈下滑趨勢(shì)。

洛伐他汀于1987年由美國(guó)默克公司研發(fā)上市,是治療LDL-C增高的首選[25],但目前該藥主要通過(guò)發(fā)酵方法合成,具有生產(chǎn)成本較高,對(duì)環(huán)境污染大,產(chǎn)量低等問(wèn)題,從而制約此藥的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用,是武漢地區(qū)唯一DDDs顯著下降的他汀類(lèi)調(diào)脂藥,2012年市場(chǎng)占有率更是下降到不足0.3‰,有退出市場(chǎng)之勢(shì)。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和流行病學(xué)研究證明[26-27],冠心病風(fēng)險(xiǎn)與HDL-C、LDL-C及TC水平直接相關(guān),而他汀類(lèi)調(diào)脂藥能夠降低LDL-C、TC、TG和升高HDL-C,使所有心血管原因的死亡危險(xiǎn)降低35%,使冠心病死亡危險(xiǎn)降低42%[28],具有服藥次數(shù)少,安全性較好,患者依從性好等特點(diǎn),并有防治AS,以及用于冠心病和腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防等作用。此外,該類(lèi)藥物還有許多非調(diào)血脂的有益作用,如抑制血栓形成、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化和穩(wěn)定AS斑塊、調(diào)節(jié)和保護(hù)內(nèi)皮功能、抗腫瘤及類(lèi)風(fēng)濕、治療骨質(zhì)疏松癥、減少阿爾茨海默病發(fā)病等[29-32],因此包括我國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)都將其作為冠心病一、二級(jí)預(yù)防和治療的首選藥物,武漢地區(qū)也不例外[33],這也決定他汀類(lèi)調(diào)脂藥將長(zhǎng)期占有較大的市場(chǎng)份額。不過(guò),盡管他汀類(lèi)調(diào)脂藥的非調(diào)脂作用大多數(shù)似乎有益,但尚缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[34],且某些非調(diào)脂作用可能是有害的[35]。此外,由于該類(lèi)藥可通過(guò)抑制HMG-CoA向甲羥戊酸的轉(zhuǎn)換而使血中輔酶Q10水平下降[36],在一定程度上影響人體正常的代謝過(guò)程,從而導(dǎo)致一些嚴(yán)重不良反應(yīng)如肌病或橫紋肌溶解癥等的發(fā)生,如西立伐他汀就因發(fā)生上述嚴(yán)重不良反應(yīng)而于2001年撤出市場(chǎng),因此有人建議,對(duì)于使用該類(lèi)藥物后輔酶Q10含量下降的患者特別是老年患者,應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充適量輔酶Q10以避免肌肉損傷的發(fā)生[37]。

他汀類(lèi)調(diào)脂藥強(qiáng)化降脂治療方案在中國(guó)人群中的有效性及安全性尚缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)[38],其總體上耐受性較好,其中肝功能異常和肌損害是最常報(bào)道的不良反應(yīng)。此外,該類(lèi)藥物還有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[20],特別是在使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥強(qiáng)化治療期間[39]。不過(guò),對(duì)于長(zhǎng)期使用該類(lèi)藥物的患者,常規(guī)定期監(jiān)測(cè)肝酶可能并無(wú)必要[40],美國(guó)FDA也建議只在臨床需要時(shí)才檢測(cè)[41]。

目前尚無(wú)法徹底根治高脂血癥,該類(lèi)患者多需長(zhǎng)期甚至終生用藥,從全球來(lái)看調(diào)脂藥穩(wěn)居藥物銷(xiāo)售市場(chǎng)的榜首,國(guó)內(nèi)也以每年10%～30%速度持續(xù)增長(zhǎng)[42],對(duì)該類(lèi)藥物的研究和開(kāi)發(fā)將是今后的重點(diǎn),大力發(fā)展具有肝臟高選擇性[18]及緩釋技術(shù)的他汀類(lèi)調(diào)脂藥可能是未來(lái)發(fā)展的方向。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.034

R972.6;R954

B

1004-0781(2014)06-0807-04

2013-10-11

2013-12-18

劉立(1970-),男,湖北武漢人,副主任藥師,學(xué)士,從事醫(yī)院藥學(xué)信息工作。電話:027-68834773,E-mail:hpwhpayy@163.com。