李忠杰 王 慧

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應(yīng)用（1）

李忠杰 王 慧

自1965年趙昜教授開展了記錄單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的工作，蔣文平教授等于1978年率先開展經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)以來(lái)，食管心臟電生理檢查在我國(guó)臨床應(yīng)用已有40余年的歷史。特別是近幾年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，食管心臟電生理儀器性能得到顯著的提升。射頻導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛開展與心腔內(nèi)電生理的深入研究，更促進(jìn)了食管心臟電生理技術(shù)的發(fā)展。這種能在心腔內(nèi)電生理與體表心電圖之間起到傳遞新概念、新觀點(diǎn)與新知識(shí)作用的無(wú)創(chuàng)傷性心臟電生理技術(shù)，為心電圖醫(yī)師學(xué)習(xí)心臟電生理知識(shí)建立了良好平臺(tái)，學(xué)習(xí)與掌握了這項(xiàng)技術(shù)能進(jìn)一步提高心電圖的分析能力與診斷水平。

圖1 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖示意圖（A）及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（B）。

1 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷復(fù)雜心律失常

無(wú)論是快速性型還是緩慢型心律失常，找到P波并分析其與QRS波群的關(guān)系是正確診斷心律失常的關(guān)鍵。但是大多數(shù)情況下，尤其是寬QRS波群心動(dòng)過速，體表導(dǎo)聯(lián)的P波被QRS波群或T波掩蓋而無(wú)法識(shí)別時(shí)，常常造成診斷困難。此時(shí)，能最大程度顯露P波的食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，在診斷心律失常時(shí)就起到了一錘定音的作用。

1.1 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

1.1.1 單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖將心電圖機(jī)某個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)與食管電極導(dǎo)管尾端相連接，該導(dǎo)聯(lián)記錄到的即為單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。根據(jù)電極導(dǎo)管在食管內(nèi)深度不同，通?？捎涗浀剿姆N不同形態(tài)的單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖形，以P波變化最顯著（圖1）。（1）心房上部區(qū)域：通常心房激動(dòng)自上而下，當(dāng)電極位于相當(dāng)左心房上部時(shí)，P向量背離電極，P波以負(fù)向波為主，QRS波群呈Qr型。當(dāng)電極逐漸向下移行時(shí)，P波負(fù)向波逐漸減少，正向波逐漸增大；（2）心房中部區(qū)域：電極位于相當(dāng)左心房中部時(shí)，P波向量先面對(duì)電極，然后背離電極，形成尖銳的正負(fù)雙向P波；（3）心房下部區(qū)域：電極位于相當(dāng)左心房下部或房室溝部位時(shí)，P波向量全部面對(duì)電極，形成高大尖銳的正向P波，負(fù)向波很小或消失，QRS波群呈QR型或qR型；（4）心室上部區(qū)域：電極位于相當(dāng)左心室上部區(qū)域，P波正向圓鈍，振幅明顯減小，QRS波群呈qR型或R型。食管心臟電生理檢查時(shí)，不但可以利用記錄到的高大P波來(lái)分析心律失常，還可根據(jù)P波形態(tài)進(jìn)行食管電極導(dǎo)管定位。一般記錄到P波呈正負(fù)雙向或直立高大的部位為心房起搏的最佳位置。

1.1.2 普通雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖采用心電圖機(jī)的某一肢體導(dǎo)聯(lián)（例如Ⅰ）的正負(fù)極用連接線與食管導(dǎo)聯(lián)的一對(duì)電極連接后，即獲得雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。與單極食管導(dǎo)聯(lián)一樣，通過調(diào)整電極導(dǎo)管在食管內(nèi)的深度，可記錄到不同形態(tài)的P波，以最大P波為食管導(dǎo)管最佳定位。在心律失常時(shí)可獲得比單極食管導(dǎo)聯(lián)更清晰的P波（圖2）。

圖2 單極（EU）、普通雙極（EB1）、濾波雙極（EB2）食管導(dǎo)聯(lián)在順向型房室折返性心動(dòng)過速時(shí)顯示不同形態(tài)與振幅的P-波。紙速50mm/s。

1.1.3 濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖采用心腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的時(shí)間常數(shù)和頻率響應(yīng)技術(shù)。在食管內(nèi)記錄時(shí)，因一對(duì)電極均位于心房部位，記錄到的P波形態(tài)呈正負(fù)正三向波或正負(fù)雙向波，圖形穩(wěn)定，起止明確，振幅明顯高于QRS波群，在心律失常的鑒別診斷中優(yōu)于單極食管導(dǎo)聯(lián)或普通雙極食管導(dǎo)聯(lián)P波（圖2）。通過增益放大，有時(shí)還可以在高尖P波前記錄到低矮圓鈍的右心房遠(yuǎn)場(chǎng)電位（圖3、4）。測(cè)量?jī)烧咧g的間距對(duì)了解心房間傳導(dǎo)時(shí)間、房性心律失常的激動(dòng)順序和發(fā)病機(jī)制、隱匿性房室旁道定位等方面有一定的實(shí)用價(jià)值。新型食管心臟電生理一體機(jī)就采用了濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)，直接將食管導(dǎo)聯(lián)輸入線連接在食管導(dǎo)管一對(duì)電極上即可。在鑒別心律失常時(shí)，無(wú)論是單極食管導(dǎo)聯(lián)還是雙極食管導(dǎo)聯(lián)均需同步記錄體表導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析食管導(dǎo)聯(lián)記錄到的高大P波與體表導(dǎo)聯(lián)QRS波群的關(guān)系才能得出明確的診斷。

圖3 食管導(dǎo)管記錄到的右心房（RA）電位與心腔內(nèi)高位右心房（HRA）電位一致，左心房（LA）電位與心腔內(nèi)冠狀竇（CS）電位一致。紙速100mm/s。

圖4 顯性右側(cè)房室旁道時(shí)濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)（EB）記錄到右心房電位（箭頭示）。紙速100mm/s。

1.2 診斷快速型房性心律失常

1.2.1 房性期前收縮（1）房性期前收縮合并心室內(nèi)差異性傳異時(shí)QRS波群寬大畸形，P波不清楚時(shí)極易誤診為室性期前收縮。但在寬大畸形QRS波群前見到相關(guān)的高尖P波，代償間歇不完全時(shí)可排除室性期前收縮。（2）房性期前收縮二聯(lián)律未順傳，P波落在ST段或T波上被掩蓋時(shí)，易將房性期前收縮后產(chǎn)生代償間歇形成的長(zhǎng)P-P間期誤診為顯著竇性心動(dòng)過緩，食管導(dǎo)聯(lián)可顯示出P波從而明確診斷。

1.2.2 房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)伴2：1房室傳導(dǎo)未順傳的P波或F波常被QRS波群掩蓋，極易誤診為竇性心動(dòng)過速，有時(shí)在單極食管導(dǎo)聯(lián)中也不易顯示P波或F波，濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖則可清楚顯示心房激動(dòng)波而明確診斷（圖5）。

圖5 房性心動(dòng)過速患者，體表心電圖酷似竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。而在濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)可清晰顯示隱埋在QRS波群中的P波，證實(shí)為房性心動(dòng)過速伴房室2：1傳導(dǎo)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

1.3 診斷寬QRS波群心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯、逆向型房室折返性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)從旁道順傳是形成寬QRS波群心動(dòng)過速的主要原因，有時(shí)在體表心電圖上鑒別較為困難，食管導(dǎo)聯(lián)所顯示出的高尖P波對(duì)鑒別診斷頗有幫助。

1.3.1 竇性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)阻滯在完全性束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生竇性心動(dòng)過速時(shí)，因頻率較快，竇性P波落在T波中，不易與其他原因形成的寬QRS波群鑒別，食管導(dǎo)聯(lián)中高尖的竇性P波可清楚顯示竇性心動(dòng)過速的特征。

1.3.2 室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和順向型房室折返性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是形成寬QRS波群心動(dòng)過速的另一常見原因，食管導(dǎo)聯(lián)中可清楚顯示心動(dòng)過速時(shí)P-波掩埋在QRS波群中或出現(xiàn)在其后。心動(dòng)過速大多數(shù)在發(fā)生房室或室房傳導(dǎo)阻滯時(shí)自行終止，采用心房超速刺激及期前刺激能消除束支傳導(dǎo)阻滯圖形，或者能有效終止心動(dòng)過速表明寬QRS波群為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所致。

1.3.3 室性心動(dòng)過速（1）室性心動(dòng)過速伴房室分離。室性心動(dòng)過速時(shí)除了出現(xiàn)竇性?shī)Z獲、室性融合波群等心電圖改變外，大約70%伴有房室分離，出現(xiàn)心房波少于心室波的特點(diǎn)，但在體表心電圖上因不易辨別P波，鑒別比較困難。食管導(dǎo)聯(lián)中往往可記錄到高尖的P波暴露出房室分離，容易明確診斷。（2）室性心動(dòng)過速伴室房逆?zhèn)鳎孩偈倚孕膭?dòng)過速發(fā)生文氏型逆?zhèn)鲿r(shí)，在食管導(dǎo)聯(lián)中可清楚測(cè)量出逐漸延長(zhǎng)的R-P-間期，從而明確診斷（圖6）；②在極少部分室性心動(dòng)過速伴有1：1室房逆?zhèn)鲿r(shí)，即使食管導(dǎo)聯(lián)心電圖也不易與室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)鑒別，但可根據(jù)體表心電圖特征和心房超速刺激能否終止心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別。不能終止考慮為室性心動(dòng)過速，能終止則為室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

圖6 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷室性心動(dòng)過速。右束支傳導(dǎo)阻滯型寬QRS波群心動(dòng)過速，V3在QRS波群終未出現(xiàn)負(fù)向波，酷似P-波。但濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián)中可見與前QRS波群相關(guān)的尖銳高大P波，大多R-P-間期逐漸延長(zhǎng)呈3：2逆?zhèn)鳎鞔_診斷為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速伴室房3：2逆?zhèn)鳌?/p>

1.3.4 逆向型房室折返性心動(dòng)過速預(yù)激旁道伴發(fā)的逆向型房室折返性心動(dòng)過速，P-波出現(xiàn)在QRS波群前，R-P-間期＞P--R間期，QRS形態(tài)與竇性時(shí)一致，體表心電圖結(jié)合食管導(dǎo)聯(lián)P-波容易診斷，進(jìn)行心房超速刺激可立即終止心動(dòng)過速。

1.3.5 心房撲動(dòng)或顫動(dòng)從旁道順傳由于旁道不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度快，心房撲動(dòng)或顫動(dòng)從旁道順傳時(shí)形成極快頻率的寬QRS波群心動(dòng)過速。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖中可明顯表現(xiàn)出規(guī)則或不規(guī)則的心房激動(dòng)波，有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的特征。

1.3.6 室性心動(dòng)過速合并房性心律失常室性心動(dòng)過速合并存在房性心律失常時(shí)，高尖的食管導(dǎo)聯(lián)P波不僅能表現(xiàn)出房室分離，還會(huì)顯示出房性心律失常的特征性改變，例如室性心動(dòng)過速合并心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。

編者按

食管心臟電生理技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)傷性診斷與治療某些心律失常的有效方法，熟練掌握該技術(shù)后還可顯著提高心律失常心電圖的診斷水平。應(yīng)廣大初學(xué)者的要求，從本期開始，我們請(qǐng)浙江省人民醫(yī)院李忠杰教授系統(tǒng)地介紹食管心臟電生理技術(shù)在臨床應(yīng)用方面的內(nèi)容。同時(shí)歡迎廣大讀者收集食管心臟電生理技術(shù)在臨床應(yīng)用中有指導(dǎo)意義的病例，整理后積極投稿。我們將擇優(yōu)刊登在本刊心臟電生理與心電圖欄目中，對(duì)指導(dǎo)意義較大的病例將請(qǐng)專家給予點(diǎn)評(píng)，并獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)年《心電與循環(huán)》合訂本一套。

（未完待續(xù)）

2013-12-23）

（本文編輯：馬雯娜）

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com