江家云

（昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650032）

五華區(qū)的AIDS流行趨勢與全省相似，即早期HIV主要通過共用注射器在吸毒人群中傳播，且發(fā)展迅速，在該人群中存在大量的感染者[1]。但近年來，新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS病人中經(jīng)性傳播感染HIV的比例有所上升，控制HIV經(jīng)性傳播已成為了預(yù)防和控制AIDS的重要內(nèi)容[2,3]。結(jié)合五華區(qū)疫情特點，HIV感染者/AIDS病人配偶/固定性伴已成為艾滋病傳播的又一類橋梁人群。在本項工作極具挑戰(zhàn)性且既往缺乏可借鑒的工作經(jīng)驗或操作流程的情況下，采用什么方法更好的推進(jìn)HIV感染者及病人配偶/固定性伴告知和檢測工作是亟待研究的課題。為此，五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心于2010年借助德國贈款昆明市艾滋病項目的支持，運用以保證項目成功和不斷改善服務(wù)可及性、提高服務(wù)質(zhì)量和效率為基本目標(biāo)[4]的運作式研究方法，推進(jìn)艾滋病感染者及病人配偶/固定性伴的告知及檢測工作，并將項目成果擴展運用到感染者隨訪管理的其他工作中。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2010年項目執(zhí)行期內(nèi)HIV感染者及病人配偶/固定性伴干預(yù)、告知及檢測工作資料；2009至2012年與項目成果相關(guān)的HIV感染者及病人隨訪管理工作資料。

1.2 方法

以2010年為時間分割點，運用χ2檢驗對項目執(zhí)行前后艾滋病感染者配偶/固定性伴檢測指標(biāo)進(jìn)行對比；將觀察時間延續(xù)至2012年，把項目成果擴展運用到艾滋病感染者CD4檢測和抗病毒治療上，通過目標(biāo)人群在同伴教育員的促進(jìn)下接受服務(wù)的絕對數(shù)進(jìn)行前后比較，并運用χ2檢驗對社會組織在五華區(qū)艾滋病感染者隨訪管理網(wǎng)絡(luò)中的工作量占比情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 項目執(zhí)行前后效果對比

2.1.1 工作資料對比

將2009年和2010年同期（1月1日至5月31日）相關(guān)工作資料進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行項目不僅增加了 HIV感染者及病人配偶/固定性伴檢測人數(shù)，而且豐富了干預(yù)方法，擴大了干預(yù)范圍，提升了干預(yù)效果，見表1。

表1 2009年和2010年同期HIV感染者及病人配偶/固定性伴告知和檢測工作資料對比

2.1.2 對比VCT中感染者配偶/固定性伴的檢測數(shù)

對比2009年和2010年同期（1月1日至5月31日）VCT中HIV/AIDS配偶/固定性伴的HIV檢測數(shù)，發(fā)現(xiàn)2010年的 HIV感染者及病人配偶/固定性伴檢測數(shù)明顯高于2009年，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。接受檢測是干預(yù)工作質(zhì)量的體現(xiàn)，檢測數(shù)差距的背后是干預(yù)方式、干預(yù)針對性和有效性的差距。

表2 2009年和2010年同期VCT中HIV感染者及病人配偶/固定性伴的HIV檢測數(shù)對比

2.2 項目成果擴展運用的效果比較

項目的支持讓 HIV感染者及病人配偶/固定性伴的告知和檢測工作邁出了重要的一步。項目結(jié)束后，利用所取得的成果積極向政府部門和非政府組織申請支持，在延續(xù)該項工作的同時擴展性的運用到感染者隨訪管理的其他方面，見表3。

表3 2009-2012年社會組織在五華區(qū)艾滋病感染者隨訪管理網(wǎng)絡(luò)中的工作量占比統(tǒng)計表

根據(jù)表3的數(shù)據(jù)可知，HIV感染者及病人及其配偶/固定性伴經(jīng)同伴教育員陪同或主動獲取服務(wù)的人數(shù)逐年增加，項目執(zhí)行后社會組織在防治艾滋病工作中的促進(jìn)作用較項目執(zhí)行前顯著提高，提示項目對艾滋病感染者隨訪管理工作產(chǎn)生了積極的影響。

3 討論

3.1 開展HIV感染者及病人配偶/固定性伴干預(yù)工作的重要性和必要性

隨著AIDS防治工作的開展，控制傳染源，即對HIV感染者及病人進(jìn)行有效的隨訪管理是預(yù)防和控制 AIDS進(jìn)一步傳播的重要策略，而HIV感染者及病人配偶/固定性伴的告知和檢測一直以來都是AIDS防治工作中的難點。疫情分析和相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)提示，五華區(qū)的 AIDS疫情正從高危人群向普通人群蔓延，HIV感染者及病人配偶/固定性伴的干預(yù)對預(yù)防和控制 AIDS的二代傳播至關(guān)重要。

3.2 既往工作的缺陷

2010年以前，五華區(qū)HIV感染者及病人配偶/固定性伴告知和動員檢測工作由政府機構(gòu)獨立開展，根據(jù)檢測后咨詢或后續(xù)隨訪時進(jìn)行告知和動員檢測的相關(guān)要求，采取動員感染者本人告知或由咨詢員、隨訪責(zé)任人進(jìn)行告知的方式，按照一定的時限要求開展本項工作。不難發(fā)現(xiàn)，如果感染者主觀拒絕，則難以在規(guī)定時限內(nèi)完成告知和檢測。究其原因，這與感染者，尤其是新發(fā)現(xiàn)和經(jīng)性途徑傳播的感染者處于心理危機期，害怕疾病和家庭變故雙重打擊有關(guān)。同時，工作人員出于自我保護，擔(dān)心強迫告知導(dǎo)致感染者流失甚至惡意報復(fù)也成為了阻礙本項工作得到有效開展的原因之一。

3.3 運作式研究是一種重要且有效的方法

為了控制AIDS疫情，提高HIV感染者及病人配偶/固定性伴的檢測數(shù)，急需探索新的工作方法。首先依據(jù)可收集到的信息初步設(shè)計干預(yù)計劃，在執(zhí)行過程中密切觀察目標(biāo)人群的需求，并根據(jù)效果反饋進(jìn)行積極的思考和動態(tài)的調(diào)整。此時，運作式研究的優(yōu)勢便體現(xiàn)出來了。

3.3.1 運作式研究方法對工作的促進(jìn)

五華區(qū)利用執(zhí)行項目的契機建立了社會組織，將同伴教育融入到本項工作中，充分發(fā)揮同伴優(yōu)勢，從已進(jìn)行和未進(jìn)行配偶告知和檢測的感染者身上收集促進(jìn)和阻礙本項工作的信息，以此為依據(jù)對干預(yù)計劃和活動內(nèi)容進(jìn)行初步設(shè)計，并立即進(jìn)行實踐。在執(zhí)行過程中，按照“執(zhí)行干預(yù)計劃；豐富原有活動；新增項目內(nèi)容”的思路由疾控中心指導(dǎo)社會組織通過觀察目標(biāo)人群的感受和反饋不斷收集需求信息，采取共同討論、階段性小結(jié)和效果評估等方式對初步設(shè)計的干預(yù)活動進(jìn)行觀察，并給予持續(xù)性的補充和調(diào)整，如新增的數(shù)據(jù)收集運用、一對一關(guān)懷、同伴教育主題的銜接遞進(jìn)以及促進(jìn)目標(biāo)人群主動分享等活動，在保證項目效果且不增加資源投入的前提下提高了服務(wù)的針對性和可及性。

3.3.2 項目成果的擴展運用推進(jìn)了隨訪管理工作

社會組織的良性同伴影響能夠促進(jìn)目標(biāo)人群積極參與，政府機構(gòu)和社會組織密切協(xié)作能夠提供更有針對性且更易得到目標(biāo)人群認(rèn)可的服務(wù)。良好的同伴影響和有效的干預(yù)活動既提升了五華區(qū)艾滋病隨訪管理工作覆蓋面和質(zhì)量，又提高了社會組織的綜合能力，同時讓目標(biāo)人群在接受服務(wù)的過程中受益，為其主動獲取服務(wù)和繼續(xù)改變危險行為提供了信心。

3.4 隨訪管理工作需要目標(biāo)人群的主動參與

HIV感染者及病人隨訪管理雖然是一項工作指標(biāo)，但其主體還是感染者自身，工作人員能做的只是通過干預(yù)加以促進(jìn)，無法強制。在目前AIDS相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景和社會背景下，感染者往往較為敏感，如果只關(guān)注工作指標(biāo)，無疑加重了感染者和工作人員的心理負(fù)擔(dān)，甚至加速隱蔽或脫失，增加了疾病傳播的風(fēng)險。應(yīng)以身體關(guān)懷、鼓勵傾述為切入點，通過知識傳遞、政策宣傳、同伴案例或感受分享等方式帶動感染者減少自我歧視和自我封閉；通過提供針對需求的干預(yù)活動引導(dǎo)感染者主動關(guān)注疾病帶來的影響，激勵其選擇最佳的應(yīng)對方式，為隨訪、檢測、治療工作奠定基礎(chǔ)，也為遏制艾滋病疫情的傳播和擴散提供保障。

[1]陸 林,賈曼紅,張小波,等.1989—2003年云南省艾滋病流行態(tài)勢分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2004,38(5):309-312.

[2]國務(wù)院防治艾滋病工作委員會辦公室,衛(wèi)生部、聯(lián)合國艾滋病中國專題組.中國艾滋病防治聯(lián)合評估報告(2007年)[R].北京,2007.

[3]王 璐,金 霞,葛 增,等.河南省駐馬店市HIV單陽家庭隨訪特征分析[J].中華疾病控制雜志,2011,15(1):39-41.

[4]張開寧,方 菁,杜克琳.運作式研究——醫(yī)療救助項目管理的一種有用工具[J].中國初級衛(wèi)生保健,2001,15(3):39-41.