翟艷紅 任亞娟 邢雪姣

12例子宮腺肌瘤保守手術(shù)療效分析

翟艷紅 任亞娟 邢雪姣

目的 探討子宮腺肌瘤保守手術(shù)的可行性。方法 回顧性分析本院行保守手術(shù)的12例子宮腺肌瘤患者的臨床資料。結(jié)果 12例均采用開腹手術(shù), 行保守性手術(shù)(局部病灶挖除術(shù)), 手術(shù)順利,術(shù)后予以藥物配合左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)治療, 隨訪2~48個(gè)月, 痛經(jīng)全部緩解, CA125術(shù)前56.4~231.2 U/ml, 平均值為(94.55±51.25)U/ml, 術(shù)后6個(gè)月下降明顯, 平均值為(32.17±11.61)U/ml, 和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.656, P=0.001)。隨診超過6個(gè)月者10例(83.3%), 復(fù)發(fā)率0%；不孕者2例,其中1例已孕32周。結(jié)論 對(duì)于要求保留子宮的子宮腺肌瘤患者, 在充分知情溝通下, 行局部病灶挖除術(shù), 術(shù)后配合藥物治療是可行的, 且近期復(fù)發(fā)率低。

子宮腺肌瘤；保守手術(shù)；可行性；復(fù)發(fā)率

子宮腺肌瘤多發(fā)生于30~50歲經(jīng)產(chǎn)婦, 多為一些子宮腺肌病病灶呈局限性生長, 形成的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊, 似肌層間肌瘤,稱為子宮腺肌瘤(adenomyoma)［1,2］。因局部反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生, 與周圍肌層組織無明顯界限, 手術(shù)時(shí)剝除困難。主要癥狀是經(jīng)量增多、經(jīng)期延長和逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng), 無生育要求、經(jīng)藥物治療無效或病情嚴(yán)重者采用子宮全切術(shù), 作為治療子宮腺肌癥最常用的方法。

近年來, 隨著生活水平的提高及治療個(gè)體化、人性化,越來越多的患者要求保留子宮, 試行局部病灶挖除的保守手術(shù)逐漸增多, 河南省焦作市第二人民醫(yī)院在充分知情溝通下,采用開腹局部病灶挖除術(shù), 并輔助術(shù)后藥物治療, 效果理想。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2009年1月~2013年6月期間, 本院共收治經(jīng)病理證實(shí)行保守手術(shù)的子宮腺肌瘤患者12例, 年齡35~45歲。根據(jù)病史、臨床癥狀、盆腔超聲和CA125檢測,術(shù)前初步診斷為腺肌瘤(合并或不合并子宮腺肌病), 患者強(qiáng)烈要求保留子宮, 保留生育功能。其中中度痛經(jīng)7例, 重度痛經(jīng)5例。伴隨月經(jīng)紊亂者術(shù)前行診刮, 排除子宮內(nèi)膜病變,宮頸TCT檢查排除宮頸病變。

1. 2 觀察指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］: 輕度:有疼痛, 但不影響日常生活、工作很少受影響, 無全身癥狀,很少用止痛藥；中度: 疼痛使日常活動(dòng)受影響, 工作能力亦受有一定影響, 很少有全身癥狀, 需用止痛藥, 且有效；重度: 疼痛使日常活動(dòng)及工作明顯受影響, 全身癥狀明顯, 止痛藥效果不好。②血清 CA125: 血清 CA125≥35 U/ml 為升高。③復(fù)發(fā)：子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)與未控之間的界限很難界定, 使用復(fù)發(fā)的定義為：當(dāng)患者結(jié)束手術(shù)治療或者手術(shù)和藥物聯(lián)合治療6個(gè)月之后, 癥狀重新出現(xiàn), 或腺肌瘤重新出現(xiàn), 稱為腺肌瘤復(fù)發(fā)。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 手術(shù)治療 12例均開腹手術(shù), 術(shù)中以止血帶阻斷子宮血流, 根據(jù)腺肌瘤生長部位, 橫行或斜行切開子宮漿肌層,盡可能適當(dāng)挖取病灶。判斷病灶基本切凈的標(biāo)準(zhǔn)為: 觸及子宮肌層無明顯質(zhì)硬團(tuán)塊或結(jié)節(jié)感, 創(chuàng)面組織彈性較好, 肉眼無明顯病灶。因子宮腺肌病同時(shí)均合并腺肌病, 子宮組織之質(zhì)硬而脆, 以1-0可吸收線縫合適當(dāng)拉緊, 以創(chuàng)面不出血為準(zhǔn), 注意縫合時(shí)切口對(duì)合整齊, 不留死腔。并同時(shí)予以縮宮素促進(jìn)子宮收縮, 促進(jìn)止血。合并子宮肌瘤及盆腔內(nèi)異癥者術(shù)中同時(shí)予以處理。

1. 3. 2 術(shù)后藥物治療 手術(shù)治療后, 根據(jù)有近期有無生育要求及具體病情向患者交代術(shù)后行藥物治療的利弊, 12例術(shù)后均給予藥物治療, 2例因近期有生育要求選黃體酮膠囊治療, 余10例均術(shù)后予3個(gè)月米非司酮治療后并放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)。

1. 4 臨床觀察指標(biāo) 臨床觀察指標(biāo)包括：將痛經(jīng)改善程度、血清 CA125 水平變化作為主要觀察指標(biāo), 記錄術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率。隨診時(shí)間為2~48個(gè)月。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以表示, 兩樣本比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病例均為開腹手術(shù), 手術(shù)過程順利。所有標(biāo)本送病理檢查, 回報(bào)均符合子宮腺肌瘤。術(shù)后 1 個(gè)月經(jīng)均恢復(fù)正常。隨診12例, 詢問癥狀緩解情況, 行彩色多普勒及CA125檢查, 隨診時(shí)間2~48個(gè)月, 10例隨診超過6個(gè)月, 痛經(jīng)全部緩解,彩色多普勒未見腺肌瘤重現(xiàn), 血清 CA125術(shù)前56.4~231.2U/ml, 平均值為(94.55±51.25)U/ml, 術(shù)后6個(gè)月下降明顯, 平均值為(32.17±11.61)U/ml, 和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.656, P=0.001)。彩色多普勒監(jiān)測復(fù)發(fā)率0(0例)。2例不孕患者已有1例已妊娠32周。

3 討論

3. 1 子宮腺肌病合并腺肌瘤的臨床特點(diǎn) 子宮腺肌瘤是指具有生長活力的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層, 少數(shù)腺疾病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊, 似肌壁間肌瘤, 因局部復(fù)發(fā)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生所致, 故與周圍肌層無明顯界限, 手術(shù)時(shí)難以剝除及剝除干凈。常見的癥狀有痛經(jīng), 進(jìn)行性加重, 性交痛和不孕, 多數(shù)癥狀嚴(yán)重, 無生育要求或藥物治療無效者, 行全子宮切除術(shù), 年輕或有生育要求的子宮腺肌病患者可行病灶探除術(shù)。但近些年隨著左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)及多種藥物治療方法的出現(xiàn), 以及治療個(gè)體化、人性化的原則, 越來越多的患者要求保留子宮。

本組病例中, 12例患者均要求保守治療, 我們通過術(shù)前術(shù)中與患者充分溝通, 采取保守性手術(shù)。

3. 2 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腺肌病-腺肌瘤組織并不似子宮肌瘤組織血供豐富。術(shù)中縫合要求達(dá)到對(duì)合止血目的即可, 由于組織糟脆, 不能過分拉緊創(chuàng)面而切割子宮肌層增加出血, 故可應(yīng)用1-0可吸收線縫合, 不易拉斷較脆的子宮組織。

多年來對(duì)不愿手術(shù)的子宮腺肌病患者多采用假孕療法、假絕經(jīng)療法等藥物治療, 但其只是暫時(shí)抑制病情, 而不能治愈, 停藥后復(fù)發(fā)率高, 且副作用大。故有學(xué)者提出手術(shù)結(jié)合藥物、曼月樂治療明顯降低復(fù)發(fā)率［4］。

本資料顯示：術(shù)后復(fù)發(fā)率為0, 表明采用保守性手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮腺肌病是可行的, 但目前病例數(shù)較少, 且隨診時(shí)間短, 仍需大量長期隨診, 長期預(yù)后及對(duì)于有生育要求的女性的妊娠結(jié)局的影響有待于更長時(shí)間的隨訪。

大量臨床研究已證實(shí)了該手術(shù)的安全性與臨床療效, 優(yōu)點(diǎn)是最大程度剔除病灶, 保留子宮, 同時(shí)使卵巢功能不受影響, 由于保留了子宮, 減少了因子宮切除帶來的心理問題,對(duì)于不孕患者恢復(fù)了子宮正常形態(tài), 提供了生育的可能。

提高本手術(shù)的成功率及術(shù)后療效, 作者認(rèn)為須注意幾點(diǎn):① 病例選擇: 子宮腺肌瘤為局限性病變, 雖然與正常子宮肌層間無明顯界限, 但仍有可能將病灶基本切凈, 腺肌瘤直徑一般在 6 cm 以內(nèi)效果較好［5］, 當(dāng)瘤體較大時(shí), 要完全切除病灶, 則創(chuàng)面大, 出血多, 縫合困難, 當(dāng)病灶為彌漫性時(shí),要完全切除。②術(shù)中操作要點(diǎn)尤為重要沿病灶作橫或斜形切口, 由于子宮表面血管為橫向或斜向分布, 此切口有助于減少血管損傷, 減少出血量；因子宮腺肌病同時(shí)均合并腺肌病,子宮組織之質(zhì)硬而脆, 以1-0可吸收線縫合適當(dāng)拉緊, 以創(chuàng)面不出血為準(zhǔn), 注意縫合時(shí)切口對(duì)合整齊, 不留死腔。

總之, 保守性手術(shù)雖不徹底去除病灶, 但可以縮減病灶,縮小子宮體積, 從而達(dá)到緩解癥狀的目的, 適合那些希望保留子宮的患者。術(shù)前的充分溝通、術(shù)中盡量徹底切除病灶和術(shù)后的補(bǔ)充治療, 是提高療效、降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。保守性手術(shù)(局部病灶探除術(shù))治療子宮腺肌病是可行的, 術(shù)后聯(lián)合曼月樂及藥物治療, 明顯增加復(fù)發(fā)率, 增加治療的依從性。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7 版.北京: 北京人民衛(wèi)生出版社, 2008: 331-332.

［2］ Kim MD,Won J W, Lee DY, et al. U te rine a rte rye mboloza tion for aden om yos is w ith out fib roids. Clin Radiol, 2004, 59(6):520-526.

［3］ 吳燕.痛經(jīng).中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999: 2219.

［4］ Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, et al. A gonadotrophinreleasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br. J Obstetco l999, 106(7):672-677.

［5］ 冷金花,郎景和.子宮腺肌病的手術(shù)治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜, 2006, 22(1):10-12.

Curative effect analysis of 12 cases of adenomyoma conservative surgery

ZHAI Yan-hong,REN Ya-juan, XING Xue-jiao.
Jiaozuo Second People’s Hospital, Jiaozuo 454000, China

Objective To study the feasibility of uterine adenomyoma conservative Surgery. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 12 cases of uterine adenomyoma of our hospital conservative surgery. Results 12 cases with open operation, with (local lesion invisible) conservative surgery, surgery goes well, postoperative left acetylene connaught progesterone slow-release system be drugs (LNG IUS) treatment, followed up for 2 to 48 months, all alleviate dysmenorrhea, CA125 preoperative 56.4~231.2 U/ml, average (94.55±51.25) U/ml, decreased significantly after 6 months, the average (32.17±11.61)U/ml, compared with the preoperative difference was statistically significant (t=4.656, P=4.656). Follow-up more than 6 months 10 cases (83.3%), recurrence rate 0%; infertility in 2 cases, one was at 32 weeks. Conclusion For reserve uterus myoma of uterus gland, under fully familiar with the communication, the invisible line local lesions, postoperative cooperate with drug treatment is feasible, and recent recurrencerate is low.

Uterine adenomyoma; Conservative surgery; Feasibility; Recurrence rate

454000 河南省焦作市第二人民醫(yī)院