朱芳芳 申 沛 林耀蕙 趙洪偉 郭偉平 朱前勇

（中國(guó)人民解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467000）

淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)89例分析

朱芳芳 申 沛 林耀蕙 趙洪偉 郭偉平 朱前勇

（中國(guó)人民解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467000）

目的探討不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療前后封閉抗體（BA）的變化及療效，并分析流產(chǎn)次數(shù)、患者年齡與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法對(duì)89例BA陰性的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，觀察其治療后BA的變化及妊娠結(jié)局。結(jié)果①患者治療前BA檢測(cè)均為陰性，接受免疫治療3次后，BA轉(zhuǎn)陽(yáng)者36例（40.4%），免疫治療6次后BA陽(yáng)性42例（47.2%）。89例反復(fù)性流產(chǎn)患者免疫治療6次后共轉(zhuǎn)陽(yáng)78例，轉(zhuǎn)陽(yáng)率為87.6%。與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②在89例治療的患者中，有79例獲妊娠成功，10例再次發(fā)生早期流產(chǎn)，妊娠成功率88.76%（79/89），BA陽(yáng)性患者的妊娠成功率明顯高于BA陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③流產(chǎn)次數(shù)≤3次者治療后妊娠成功率明顯高于流產(chǎn)次數(shù)＞3次者（P＜0.05）；④年齡≤35歲者妊娠成功率明顯高于年齡＞35歲者（P＜0.05）。結(jié)論淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療能提高BA陰性的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的再次妊娠成功率及提高BA的陽(yáng)性率,建議連續(xù)自然流產(chǎn)2次或以上者及早干預(yù)治療。

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；免疫治療；淋巴細(xì)胞；妊娠結(jié)局

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上，是常見(jiàn)的一種妊娠期并發(fā)癥，發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的1%～5%[1]。引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因主要包括：遺產(chǎn)因素、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染、免疫因素、吸煙、酗酒及胚胎異常等因素[2]。然而，有40%～60%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因不明，目前認(rèn)為免疫因素異常起主導(dǎo)作用，稱為不明原因RSA。研究表明，77%的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者是由于體內(nèi)缺乏封閉抗體（blocking antibody，BA）引起的[3]。自從上世紀(jì)80年代初Taylor和Beer等首次用丈夫淋巴細(xì)胞及第三個(gè)體的白細(xì)胞成功治療了同種免疫型RSA后，使用主動(dòng)免疫療法治療RSA也越來(lái)越被關(guān)注。但是治療效果一直存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在我們對(duì)89例不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行BA檢測(cè)，并對(duì)BA陰性患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，觀察其BA的變化及再次妊娠情況，同時(shí)對(duì)高齡（≥35歲）及流產(chǎn)次數(shù)（＞3次）的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年2月至2013年9月在中國(guó)人民解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者89例進(jìn)行追蹤觀察。所有患者BA的檢測(cè)均為陰性，并且染色體檢測(cè)無(wú)異常；B超及宮腔鏡檢查無(wú)子宮畸形及宮腔粘連；抗核抗體、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能檢測(cè)、血糖均正常；弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒（TORCH）陰性；無(wú)生殖道感染；無(wú)多囊卵巢綜合征?；颊吣挲g20～40歲，平均年齡（27.6±3.8）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～5次。

1.2 主動(dòng)免疫治療方法

對(duì)89例BA陰性患者首選丈夫淋巴細(xì)胞作為免疫原。免疫治療前排除肝炎、艾滋病、梅毒等傳染性疾病。丈夫如患有傳染性疾病，則選擇與自己無(wú)血緣關(guān)系的健康男性。具體方法：無(wú)菌抽取丈夫或健康第三者靜脈血20 mL，用適量肝素抗凝，將淋巴細(xì)胞制成懸液，使細(xì)胞濃度達(dá)到（40～70）×106/mL，采用前臂外側(cè)皮內(nèi)注射的方法，一般分為6～8個(gè)點(diǎn)。每3周注射1次，完成3次治療后2周復(fù)查BA。BA轉(zhuǎn)陽(yáng)性后盡快懷孕；對(duì)復(fù)查BA依舊為陰性者要求患者另外選擇與其無(wú)血緣關(guān)系、身體強(qiáng)壯的健康第三者男性再次進(jìn)行免疫治療每3周1次，共3次后再?gòu)?fù)查。確診患者懷孕后，對(duì)所有妊娠者又開始進(jìn)行免疫治療，與上次免疫治療間隔2～3周，每3周1次，共3次。

1.3 觀察指標(biāo)的判斷

將妊娠超過(guò)3個(gè)月，B超檢查未見(jiàn)異?；蚍置浠顙胍暈槿焉锍晒4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 封閉抗體免疫治療前后BA情況比較

患者治療前BA檢測(cè)均為陰性，接受免疫治療3次后，BA轉(zhuǎn)陽(yáng)者36例（40.4%），免疫治療6次后BA陽(yáng)性42例（47.2%）。89例反復(fù)性流產(chǎn)患者免疫治療6次后共轉(zhuǎn)陽(yáng)78例，轉(zhuǎn)陽(yáng)率為87.6%。與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 主動(dòng)免疫治療后BA陽(yáng)性者與陰性者的妊娠結(jié)局比較

在89例治療的患者中，有79例獲妊娠成功，10例再次發(fā)生早期流產(chǎn)，妊娠成功率88.76%（79/89）。3～6次主動(dòng)免疫治療后78例BA轉(zhuǎn)陽(yáng)性的患者，75例妊娠成功，妊娠成功率96.2%；復(fù)查未轉(zhuǎn)陽(yáng)性者10例，僅4例獲得妊娠成功，而另6例再次發(fā)生早期流產(chǎn)，妊娠成功率40.0%；主動(dòng)免疫治療后BA陽(yáng)性與陰性的患者妊娠成功率采用四格表確切概率法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.1，P＜0.05）。

2.3 不同流產(chǎn)次數(shù)妊娠結(jié)局比較

流產(chǎn)次數(shù)≤3次與流產(chǎn)次數(shù)＞3次妊娠結(jié)局之間比較，前者妊娠成功率（93.6%）明顯高于后者（76.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 流產(chǎn)次數(shù)與妊娠結(jié)局比較

2.4 不同年齡段妊娠結(jié)局比較

年齡＜35歲與年齡≥35歲妊娠結(jié)局比較，前者妊娠成功率（93.6%）明顯高于后者（76.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。提示高齡影響妊娠結(jié)局。

表2 年齡與妊娠結(jié)局比較

3 討 論

近代生殖免疫學(xué)研究表明：妊娠是胚胎的異體移植過(guò)程，妊娠的成功取決于母體對(duì)胚胎的免疫耐受。人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是一種很重要的免疫耐受分子，它具有控制免疫識(shí)別和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的生物學(xué)功能。胚胎的基因組一半來(lái)源于母親，一半來(lái)源于父親，其滋養(yǎng)細(xì)胞表面的HLA也有一半是由父系基因編碼，所以對(duì)于母體來(lái)說(shuō)胚胎是一個(gè)半同種個(gè)體。在正常妊娠過(guò)程中，胚胎或胎兒之所以不被母體免疫系統(tǒng)排斥，是因?yàn)榕咛プ甜B(yǎng)細(xì)胞表面的父系HLA與母體HLA高度不相容，進(jìn)而刺激母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生了抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性IgG抗體，也稱封閉抗體（BA）。足量的BA可以覆蓋胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞表面的父系HLA，防止其被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別，同時(shí)BA還能抑制母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的免疫應(yīng)答，保護(hù)胚胎或胎兒免受母體的免疫攻擊[5]。但是研究表明RSA夫妻間HLA的相容性較正常妊娠夫妻明顯增強(qiáng)，因此推測(cè)同種免疫型RSA的病因可能為夫妻間HLA相容性增強(qiáng)導(dǎo)致的BA缺乏。

淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療的原理是基于通過(guò)對(duì)母體進(jìn)行大劑量的父系或第三者的淋巴細(xì)胞注射，刺激母體免疫系統(tǒng)，使母體能夠產(chǎn)生足夠量的BA，從而在下一次妊娠時(shí)結(jié)合到胚胎的父系抗原上，形成“封閉”抗原的作用，產(chǎn)生免疫耐受的環(huán)境使得胚胎正常發(fā)育[6]。研究表明，應(yīng)用丈夫或第三者淋巴細(xì)胞對(duì)URSA患者行主動(dòng)免疫治療后，約90%產(chǎn)生有效的封閉抗體，可以對(duì)胚胎進(jìn)行免疫保護(hù)。我們對(duì)89例BA陰性的不明原因RSA的患者進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療后，BA的陽(yáng)性率顯著提高，再次妊娠的成功率達(dá)88.76%，與趙靜等[7]報(bào)道相近。在成功妊娠的患者中，BA陽(yáng)性者妊娠成功率明顯高于陰性者。說(shuō)明免疫治療后，BA產(chǎn)生增加，母體免疫耐受形成，胎兒易于存活，妊娠成功率提高。這支持不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制與免疫低反應(yīng)性有關(guān)的觀點(diǎn)，也在一定程度上證實(shí)了主動(dòng)免疫治療的有效性。但BA陰性者妊娠成功率與BA陽(yáng)性者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示免疫治療后未產(chǎn)生BA的情況下妊娠，仍有相當(dāng)大的再次流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，BA對(duì)再次妊娠結(jié)局有一定的預(yù)示作用。

此外，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)≤3次者經(jīng)免疫治療后妊娠成功率明顯高于流產(chǎn)次數(shù)＞3次者，其可能原因?yàn)榱鳟a(chǎn)次數(shù)越多，患者身體免疫反應(yīng)性越低下，而且流產(chǎn)次數(shù)越多者勢(shì)必婚后時(shí)間越長(zhǎng)，平均年齡也越高，卵巢功能也逐漸降低，因此建議不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者盡早診治，以提高淋巴細(xì)胞免疫治療的療效。本研究表明年齡＞35歲者免疫治療后妊娠成功率明顯低于年齡≤35歲者，這可能和年齡＞35歲后卵巢功能降低，黃體功能不足等多種因素有關(guān)[8]，因此年齡＞35歲時(shí)，提倡早期免疫治療的同時(shí)積極進(jìn)行保胎治療，以便獲得更高的妊娠成功率。

總之，臨床上對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行BA的檢測(cè)是非常必要的。對(duì)于BA陰性的患者，應(yīng)用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療能提高BA的陽(yáng)性率及再次妊娠成功率。對(duì)于患者年齡＞35歲及流產(chǎn)次數(shù)＞3次者治療后妊娠成功率明顯降低。因此建議此類患者及早就診，早期治療。

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Analysis of Lymphocyte Immunotherapy in the Treatment of 89 Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion

ZHU Fang-fang, SHEN Pei, LIN Yao-hui, ZHAO Hong-wei, GUO Wei-ping, ZHU Qian-yong
(Department of Gynecology and Obstetrics, The No.152 Hospital of PLA, Pingdingshan 467000, China)

ObjectiveTo investigate the sffectiveness of lymphocyte active immunotherapy in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion(URSA)and the changes of blocking antibody(BA)before and after the treatment and to analyze the relationship of abortion time and patients, age with the outcomes of URSA after lymphocyte active immunotherapy.Methods89 URSA patients with negative blocking antiboies were immunized with lymphocytes. The changes of BA after the treatment and the outcome of subsequent pregnancy were observed.Results① 89 URSA patients were negative blocking antiboies before lymphocyte active immunotherapy. 36(40.4%)were positive after 3 immunization.42(47.2%)were positive after 6 immunization. The positive rate was 88.76%(79/89).②79 of 89 patients with the treatment were successfully conceived. The successful rate of pregnancy in positive BA was higher than that in negative BA. There was signif i cant difference(P＜0.05). ③The pregnancy Success rate of abortion time less than or equal to 3 was signif i cantly higher than that of abortion time more than 3(P＜0.05). ④The pregnancy success rate of age group under 35 was signif i cantly higher than the age group above 35(P＜0.05).ConclusionLymphocyte active immunotherapy can improve the successful rate of subsequent pregnancy in blocking antibody-negative patients with URSA, and raise the positive rate of blocking antibody. URSA patients should be interfered and treated as early as possible.

Unexplained; Recurrent spontaneous abortion; Blocking antibody; Immunotherapy; Pregnancy outcomes

R714.21

B

1671-8194（2014）21-0032-02