李延志 車發(fā)亮

（滎陽市人民醫(yī)院，河南 滎陽 450100）

對兒科門診治療呼吸道疾病方案的研究

李延志 車發(fā)亮

（滎陽市人民醫(yī)院，河南 滎陽 450100）

目的分析秋季兒科門診治療呼吸道疾病的治療方案是否具合理性。方法抽取連續(xù)12 d的門診兒科處方進(jìn)行所用藥物的統(tǒng)計學(xué)處理，以判斷所選藥間的相關(guān)性。結(jié)果治療上感組與治療支氣管炎組所選藥物間無顯著性差異（P＞0.05）；抗菌治療的同時也抗病毒治療。結(jié)論二者的治療方案相同，但不具合理性。

兒科呼吸道疾病；治療方案；合理性

呼吸道疾病包括急性上呼吸道感染和下呼吸道感染，急性上呼吸道感染是兒科最常見的癥狀，簡稱上感，包括鼻咽炎、急性咽喉炎、急性扁桃體炎等，全年皆可發(fā)生；急性下呼吸道感染指急性支氣管炎，在嬰幼兒時期發(fā)病較多，常并發(fā)或繼發(fā)于上下呼吸道感染。呼吸道疾病雖是兒科常見病和多發(fā)病，但上感和支氣管炎病情輕重不一、病原體除病毒外，也不盡相同，二者治療方案也應(yīng)據(jù)病情變化而改變。在審查處方時發(fā)現(xiàn)二者的治療方案有很多相似性，因此本文對門診兒科治療上感和支氣管炎的方案進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)研究，以確定治療方案是否具合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

因考慮到門診醫(yī)師每周進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，特抽取2013年8月19日至30日共12 d門診兒科處方。年齡：上感組最小46 d，最大12歲；支氣管炎組最小5個月，最大11歲，不區(qū)分初診或復(fù)診。挑選其中明確診斷為上感、支氣管炎的處方進(jìn)行治療藥物的統(tǒng)計，然后選取具有統(tǒng)計學(xué)意義的主要治療藥物進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)研究，以確定二者間是否具有顯著差異性。

1.2 統(tǒng)計方法

采用兩行兩列，先計算χ2，后查P值的統(tǒng)計方法。

2 結(jié) 果

2.1 治療上感與急性支氣管炎所選的輸液用抗菌藥物間無顯著性差異、抗菌藥物與炎琥寧間也無顯著性差異。說明抗菌治療的同時也應(yīng)用炎琥寧進(jìn)行抗病毒治療。注射液品種最為集中，主要有三代頭孢、阿奇霉素，特選做統(tǒng)計對象。無一例青霉素及一二代頭孢；另除去靜滴林可霉素共8例、阿昔洛韋共3例、因例數(shù)較少，及祛痰藥細(xì)辛腦、氨溴索屬對癥治療藥且均無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計結(jié)果見表1～3。

表1 輸液藥物統(tǒng)計

表2 所選抗菌藥物的統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果

表3 所用抗菌藥與炎琥寧統(tǒng)計結(jié)果

2.2 化膿性扁桃體炎占上感組的比例為10.83%。說明有明確指證可以應(yīng)用抗菌藥物治療的疾病比例占上感病的比例大約應(yīng)為10.%。

2.3 頭孢噻肟鈉的用法按千克體質(zhì)量計算后，均為一日一次。

2.4 炎琥寧使用率較高，上感占輸液總數(shù)的98.75%；支氣管炎占94.89%。無1例使用穿琥寧針。

2.5 口服藥物所選品種較多，抗生素有阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、阿奇霉素、頭孢克洛、利巴韋林及退燒藥等；且支氣管炎組口服病例數(shù)較少，與上感組病例數(shù)相差大于2倍以上，暫未找到合適的統(tǒng)計方法。共同之處是二者使用小兒解感顆粒均較多，上感組小兒解感顆粒使用率占口服藥物的比例為75.8%；支氣管炎達(dá)80.2%。

3 討 論

3.1 小兒發(fā)病容易，變化迅速，雖然上感和支氣管炎在診斷上可能不存在困難，但只根據(jù)患兒病情輕重、體格健壯與否，判斷病情就可能不會進(jìn)一步發(fā)展；且可能不會引起并發(fā)癥，只需要根據(jù)經(jīng)驗給予對癥治療，可能難以做到。為防萬一，即使病情較輕，又不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，仍考慮抗感染治療方案，兒童使用抗菌藥雖有許多禁忌，頭孢類和大環(huán)內(nèi)酯類卻可以使用，且相對較為安全。之所以常規(guī)采用抗菌藥物與抗病毒藥物同時治療的方案，可能是目前醫(yī)患關(guān)系仍很緊張的縮影，若只是單純規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，不從根本上解決醫(yī)患矛盾，很難落實衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理活動的任務(wù)。

3.2 急性上呼吸道感染的病原體90%是病毒，細(xì)菌僅占10%左右，侵入上呼吸道的繼發(fā)性細(xì)菌大多屬于β溶血性鏈球菌A組、肺炎球菌、嗜血流感桿菌及葡萄球菌。因大多數(shù)上感為病毒感染，若預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物非但無效，還可引起機體菌群失調(diào)，有利于病菌繁殖，必須避免濫用[1]。急性上呼吸道感染病程有自限性，大多不需使用抗菌藥，予以對癥治療即可痊愈[2]。對癥治療即針對患兒高熱、一般發(fā)熱、高熱驚厥、咳嗽、鼻塞等癥狀的治療[3]。上感類疾病使用抗菌藥物的依據(jù)應(yīng)是明確診斷為：急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎；藥物選擇：輸液首選青霉素、過敏時不是升級抗菌藥物或換用頭孢類藥物及選用其他類藥物輸液，而是選擇口服藥物，先考慮大環(huán)內(nèi)酯類，可選第一、第二代頭孢菌素。

3.3 急性氣管支氣管炎以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性，以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥，有支原體感染證據(jù)者可采用大環(huán)內(nèi)酯類，衣原體感染者可用四環(huán)素、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類，此原則同樣適用于兒童患者。

3.4 中醫(yī)治療兒科常見病有傳統(tǒng)優(yōu)勢，但中醫(yī)治療強調(diào)辨證論治、對癥治療。即需要按照中醫(yī)思路治療，遵循中醫(yī)關(guān)于感冒常見證型的治療：如風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、氣虛感冒、暑濕感冒等，以及咳嗽常見證型的治療：如風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、燥熱咳嗽、痰濕阻肺等。同時強調(diào)即使同型感冒，也應(yīng)據(jù)病情癥狀輕重不一、季節(jié)不同，患者體質(zhì)等隨證加減方劑[4]。

經(jīng)驗治療尤為重要，應(yīng)加強培養(yǎng)兒科中醫(yī)師培養(yǎng)，以助于減少門診處方使用抗菌藥的比例。

3.5 抗病毒藥物種類較少，抗病毒范圍窄，療效較不理想[5]。呼吸道抗病毒藥物推薦使用的是利巴韋林、雙嘧達(dá)莫[6]。因西藥療效欠佳或可疑，但若將抗病毒治療的藥物依靠中成藥針劑，既不符合中醫(yī)辨證論治、同病異治、整體治療的原則，也缺乏中成藥與頭孢合用治療呼吸道疾病時有主治功效互補或可以增效減毒的相關(guān)臨床研究。炎琥寧與穿琥寧二者的主要成分相同，均為穿心蓮內(nèi)酯與兩個琥珀酸形成的酯[7]，只是成鹽工藝時所用的鹽不同，所以體內(nèi)活性代謝物為同一物質(zhì)。其在體內(nèi)是否仍有殺滅病毒的作用以及所需血藥濃度及療效如何，至今未見報道，但至少檢索到它們不是國家基本藥物，所以也不是需要優(yōu)先選用的藥物，更不能常規(guī)使用。又因二者價格相差懸殊，穿琥寧0.2 g，每支7.1元，每日最低2支；炎琥寧0.2 g，每支26.89元，80 mg的每支14.09元，每日最低量160 mg。利巴韋林針0.1 gd的每支0.2元，最低量一支，片劑20 mg，每片0.05元。除價格便宜外，利巴韋林既是基本藥物，又是推薦的治療呼吸道疾病的抗病毒藥物。使用較多的口服中成藥小兒解感顆粒每袋2 g，每袋2.9元，非國家基本藥物，也不應(yīng)常規(guī)使用，而雙黃連合劑、銀黃顆粒、板藍(lán)根顆粒、清開靈顆粒均是國家基本藥物[8]，均有清熱解毒，治療風(fēng)熱感冒的作用，也可辯證選用。

3.6 頭孢噻肟鈉的用法

＞1個月的小兒劑量是每8 h 50 mg/kg，即每天3次[9]。頭孢菌素類在體內(nèi)殺菌活性屬時間依賴性，即殺菌活性與藥物濃度超過對細(xì)菌MIC時間長短有關(guān)，多數(shù)頭孢類藥物的半衰期較短，需要每天多次用藥以維持療效，使用時均應(yīng)按照說明書使用。但能否一日一次使用頭孢類藥物作為患病兒童的預(yù)防性應(yīng)用，以及應(yīng)用后是否能減少患兒并發(fā)癥，現(xiàn)有的資料是持否定的。頭孢類藥物唯一能一天一次使用的藥物僅有頭孢曲松鈉。綜上所述，不能將將抗菌藥與炎琥寧合用于治療或預(yù)防呼吸道疾病的常規(guī)治療方案。

[1] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳.諸福堂實用兒科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 1132-1140.

[2] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004:31-32.

[3] 吳學(xué)駿,林東方.現(xiàn)代兒科疾病診療程序[M].?？?南方出版社, 2002:1-3.

[4] 王國強.基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)手冊[M].1冊.國家中醫(yī)藥管理局, 2010:1-4.

[5] 劉國卿.藥理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:401.

[6] 好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教材[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2011:406.

[7] 注射用炎琥寧說明書:2011年3月22日[S].2011.

[8] 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,中成藥[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:40-43,56.

[9] 國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 485-488.

Research on Pediatric Respiratory Outpatient Treatment Program

LI Yan-zhi, CHE Fa-liang
(Xingyang People's Hospital, Xingyang 450100, China)

ObjectiveTo analyze the autumn pediatric outpatient treatment whether has the rationality for the treatment of respiratory diseases.Methods12 consecutive days of outpatient pediatric prescription drugs used in statistical processing, to determine the correlation among the selected drugs.ResultsThe sense of treatment group and the treatment of bronchitis, there was no significant difference between the selected drugs(P＞0.05); antibacterial and antiviral treatment of treatment.ConclusionBoth treatments are the same, but do not have rationality.

Pediatric respiratory diseases; Treatment; Rationality

R725.6

B

1671-8194（2014）21-0061-02